山东冠县以智能管控提升定点医药机构服务能力

□ 叶阳欢

近日，山东省聊城市冠县医保局开展网上夜间查房行动。工作人员通过远程移动监控查房系统调取病区实时视频，比对患者人脸身份信息，快速查实一家医疗机构存在患者不在床住院等违规行为，第一时间锁定违规证据并启动处置流程。这是冠县医保局依托云查房系统精准排查隐蔽违规行为的典型案例，也是科技赋能医保监管最直观的实践成果。

近年来，冠县医保局在县纪委监委的精准监督和指导下，深耕“冠·享医保”服务品牌，构建起全链条数字化医保监管体系，推动全县122家医保定点医药机构服务升级。

突破传统巡查之困

“您好，这里是冠县医保局远程视频监控平台，现在进行例行在院核查……”工作人员在稽核后台通过远程移动监控查房系统与住院患者进行实时视频连线，整个核查过程不足1分钟。这样的远程核查，在冠县已成常态，既省去了路途奔波，又节省了大量时间。此前，工作人员需要花费数周跑遍全县27家医保定点医疗机构、91家医保定点药店、4家医保定点门诊。

从“跑腿查”到“云上管”，这背后是冠县医保局以科技赋能监管的深层探索。冠县医保局稽核科负责人介绍，2024年，在冠县纪委监委的监督推动下，冠县医保局在全市率先启用远程移动监控查房系统。该系统覆盖全县所有医保定点医疗机构及药店。工作人员可通过该系统实时核查住院患者在院状态、身份信息，高效甄别挂床住院、冒名报销、虚假诊疗等违规行为。

系统启用以来，冠县医保局累计远程核验住院患者1800余人次。曾经需要数周才能完成的全县巡查，如今可在一天之内精准锁定异常线索，实现全县医保定点医药机构可视化、无死角的常态化监管。

深耕信用治理之道

“真没想到，我因为信用等级高，竟然可以免费查体！”近日，在冠县新华医院，市民张先生惊喜不已——他的AAA级信用等级被系统自动识别，在医院享受了一次价值399元的免费健康查体。这正是冠县医保局推行“信用+医疗”建设，让群众共享诚信红利的生动缩影。

冠县医保局创新推出医保专属“灵芝分”信用评价机制，出台专项实施细则，将医护人员信用管理、医保基金信用监管、医疗机构信用激励有机融合，构建起覆盖全行业、惠及全人群的“信用+医保”治理模式。

从“管行为”到“管信用”，冠县医保局围绕协议履约、基金使用、便民服务、政策执行等维度，设置百余项量化指标，将机构信用划分为A+、A、B、C、C-、D、D-七个等级，信用等级与保证金、年度清算、检查频次直接挂钩。对A级及以上守信机构，降低日常现场检查频次，在医保评比表彰等方面予以倾斜；对C级及以下失信机构，采取约谈整改、突击检查等措施；对严重失信机构，进行公开曝光、扣除保证金，直至取消定点资质。另外，冠县医保局联合医疗机构、药店推出信用惠民服务，为高信用参保人提供优先就诊、购药优惠等便民举措，累计发放信用惠民礼包90余万元。

激活数据融合之力

“有医院存在超适应证用药等情况。”在冠县，智能监管平台的工作人员通过调取医疗机构结算明细，可及时发现违规用药行为。

冠县医保局依托医保大数据平台，打通医保、医院、药店三方数据壁垒，实现诊疗、处方、结算、药品耗材数据实时互通、智能比对。智能监管平台内置超剂量开药、重复收费、违规报销等百余项筛查规则，形成“事前预警、事中拦截、事后追溯”全流程防护体系。2025年以来，该局通过大数据智能筛查，累计追回违规使用的医保基金142.09万元。

数据不仅用于监管，更服务于民生。通过分析群众就医购药热点数据，冠县医保局精准对接群众需求，指导医保定点医疗机构和药店补齐慢病用药和其他常用药品缺口；依托县乡村三级医保服务网络，推出代办报销、慢病送药上门等便民服务；全面推广医保电子凭证刷脸结算、掌上办等数字化服务，实现异地就医直接结算全覆盖。同时，该局还开通医保专属服务热线，2025年以来解决各类问题2000余个，实现群众诉求当日受理、限时办结。

从云端监控到信用引导，从数据筛查到便民服务，冠县医保局以“科技+信用”双轮驱动，实现了监管效能与惠民服务的双重跃升。2025年以来，全县累计报销医药费用9.05亿元，定点医药机构结算效率提升40%。

医保为民，使命在肩。冠县医保局将在县纪委监委的监督指导下持续深化医保监管服务改革，优化智能监管系统，完善基层医保服务体系，以精细化、数字化、信用化治理，全力守护群众“看病钱”，推动全县医保事业高质量发展。