INR监测下的华法林精准抗凝治疗

□ 瞿培培

在人体的血液循环系统里，凝血与抗凝机制如同天平的两端，达到精准平衡才能保证在血管遭受损伤时及时止血，又能有效防止血栓形成导致的严重血管堵塞事件。国际标准化比值（INR）与凝血因子在这一微妙平衡的维持中，扮演着极为关键的“监控”与“阀门”角色。

INR——凝血功能“晴雨表”

INR是一个用于衡量血液凝固时间的指标，是通过实验室检测患者凝血酶原时间和测定试剂的国际敏感指数，经过一定的计算得到的标准化数值。简单来说，INR可以帮助医生准确地评估患者的凝血状态。正常INR值一般在0.8～1.2之间，但这个范围可能因每个实验室的检测方法和标准的不同而略有差异。临床上，INR主要用于监测口服抗凝药（如华法林）的疗效。因为这些药物的使用剂量需要精准控制，以防止凝血功能受损（容易出血）或者过度凝固（形成血栓）。

INR值过高，意味着血液凝固需要的时间更长，出血风险会显著增加。患者可能出现轻微出血，如鼻出血、牙龈出血、皮肤瘀斑等，甚至可能出现更严重的情况，如胃肠道出血（表现为呕血、黑便）、颅内出血，可能危及生命。当INR值过低时，血液容易凝固并形成血栓。在心脏血管中形成血栓，可能导致心肌梗死；在脑血管中形成血栓，可能引发脑梗死；在下肢深静脉形成血栓，栓子脱落进入肺动脉可能引起肺栓塞，这些情况都非常严重，很有可能危及生命。

华法林——抗凝治疗的重要选择

华法林是一种应用广泛的口服抗凝药，通过抑制维生素K依赖的凝血因子合成，来延长凝血时间。正常情况下，这些凝血因子在肝脏合成过程中需要维生素K参与。在肝细胞内，维生素K首先被维生素K环氧化物还原酶（VKOR）还原为氢醌型维生素K（KH2）。然后，KH2进一步促进凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的谷氨酸残基进行羧化修饰，这一羧化过程是凝血因子具备正常凝血活性的关键步骤。

华法林的化学结构与维生素K极为相似，进入人体后就像是一把“假钥匙”，能够竞争性抑制VKOR的活性，使得维生素K无法顺利被还原为KH2。这样一来，缺乏足够的KH2，凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的羧化过程受到阻碍，也就无法具备完全的凝血活性，最终导致整个凝血过程被抑制，血液的凝固时间延长，有效降低血栓形成的风险。简单来说，正常情况下，血管壁受损后，一系列凝血因子会像多米诺骨牌一样依次被激活，形成纤维蛋白凝块来止血。但在华法林的作用下，部分关键凝血因子因合成受阻而“缺席”这场凝血“接力赛”，使得凝血过程变得缓慢且不完全，从而达到抗凝的效果。

华法林在临床上被广泛用于多种血栓栓塞性疾病的预防和治疗。对于心房颤动患者，由于心房失去正常的节律性收缩，血液容易在心房内瘀滞形成血栓，华法林能够显著降低这类患者发生脑栓塞的风险。在人工心脏瓣膜置换术后，人体自身的凝血系统会将人工瓣膜当作异物，血液容易凝结在瓣膜周围，在瓣膜表面形成血栓，华法林可有效预防血栓的附着与生长，保障人工瓣膜的正常功能和血液循环。此外，深静脉血栓患者需要进行抗凝治疗，华法林也是长期抗凝治疗的重要选择之一。

INR指导华法林精准使用

华法林的治疗剂量范围较窄，个体差异大，容易受到多种因素影响，所以华法林的剂量使用非常严格，少一分可能达不到抗凝、预防血栓的效果，多一分则会大大增加出血风险。这时就需要INR的“指导”，医生需要依靠INR的数值来确定患者华法林的使用剂量。

对于大多数需要抗凝治疗的情况，如心房颤动预防脑栓塞、人工心脏瓣膜置换术后防止血栓形成、深静脉血栓患者的治疗等，理想的INR目标范围通常设定为2.0～3.0。这个范围就像是凝血平衡的“安全地带”，既能有效阻止血栓肆意形成，又能将出血风险控制在相对安全的程度。如果INR低于2.0，就像是凝血的天平向容易形成血栓的一侧倾斜，血栓形成的风险大大提升，提示华法林的用量可能不足；反之，如果INR高于3.0，如同凝血的天平倾向了出血的一端，出血的风险则会显著增加，此时就需要考虑适当减少华法林的用量。

值得注意的是，华法林的抗凝效果并非一成不变，许多因素都会对华法林的抗凝作用产生干扰。饮食方面，若摄入绿叶蔬菜（如菠菜、生菜、西兰花等）、豆类、肝脏等富含维生素K食物的量突然大幅变化，就可能与华法林“相互抗衡”，削弱其抗凝功效。因为这些食物可提供外源性维生素K，与华法林在VKOR处产生竞争。另外，药物相互作用也是华法林治疗过程中需要重点关注的方面。许多药物可能增强或减弱华法林的抗凝作用，如某些抗菌药（如头孢菌素类）、抗癫痫药（如苯巴比妥）、抗心律失常药（如胺碘酮）等。因此，患者在服用华法林期间，必须定期检测I NR，在刚开始服药或者调整剂量后的一段时间内更要密切关注。医生会根据INR的动态变化，结合患者的具体情况，仔细调整华法林的剂量，力求在预防血栓形成和避免出血之间找到完美的平衡点。患者要正确认识INR监测的重要性并积极配合，这是保障抗凝治疗安全有效的关键。

（作者单位：上海市第六人民医院金山分院）