遏制癌痛要足额足量用好止痛药

□ 衣晓峰

资料显示，我国的肿瘤缓和医疗目前尚处于初级阶段，根据2015年经济学人智库发布的一份死亡质量指数报告显示：在全球死亡质量排行榜中，中国排名仅列第71位。不仅远低于发达国家，也落后于部分发展中国家。而国内一项癌性疼痛控制满意度调查结果也表明，仅有12.66%的癌症病人对疼痛控制效果满意或基本满意。中华医学会疼痛学分会癌性疼痛学组委员、哈尔滨医科大学附属第三医院肿瘤内科主任医师吴瑾教授指出，上述数字说明，我国癌痛缓和医疗水平仍然很低，有很大的提升空间；缓和医疗理念在医患之间以及大众中需要深入宣传，并通过医疗机构向全社会广泛普及。

四大原因导致癌痛

那么，导致癌痛的原因有哪些呢？据吴瑾介绍，疼痛是机体对有害刺激的一种主观感觉，疼痛不仅是一种生理应答，同时还是一种主观心理体会，导致癌痛的原因有很多，大致可归纳为以下四种。

一是直接由癌症引起的疼痛。肿瘤细胞一般呈膨胀性或浸润性生长，易于形成肿块而压迫周围组织或阻塞各种“管道”等引发疼痛。另外，肿瘤细胞的高代谢和乏氧性易使组织代谢产物增加，尤其是产生一些致痛物质，从而激发疼痛。

二是与癌症相关的疼痛。由于少数肿瘤具有内分泌功能，可产生非转移性全身症状而出现疼痛，如骨关节病综合征（骨关节痛、骨膜增生等）、重症肌无力和多发性肌肉神经痛等；晚期癌症患者因机体过度消耗、营养不良带来的一系列病理生理变化，如便秘、肌肉痉挛、褥疮等诱发的疼痛。

三是与癌症治疗有关的疼痛。例如在手术治疗中，切除肿瘤的同时难免会损伤神经、血管及淋巴管等，导致术后局部引流不畅、切口感染、不愈合及形成瘢痕等，均可产生疼痛。放射治疗易使患者产生放射性皮炎，尤其是放射性皮肤溃疡会导致不同程度的疼痛。放疗后往往使局部纤维组织增生压迫，造成疼痛。在化疗过程中，不同药物所致的疼痛机制复杂而表现各异，其中神经毒性药物会导致周围神经痛，患者除肢端麻木外，还表现为腹痛和手足烧灼样疼痛，停药后多可自行消失。还有一些其他因素可导致疼痛，例如放化疗均可使患者免疫力低下，尤其是两者联合应用，或晚期肿瘤患者免疫力低下，易伴发带状疱疹而产生疼痛。

四是与癌症无关的疼痛。比如癌症病人既往就有的疾病所伴随的疼痛，如痛风、关节炎及静脉炎等。

持续癌痛严重影响生存质量

癌性疼痛是晚期肿瘤患者的主要症状之一，持续存在的癌痛严重影响其生活质量。尤其是难治性癌痛，即便按世界卫生组织三阶止痛原则予以用药，仍有10%~20%的晚期病例疼痛不能缓解，甚至变本加厉，成为挥之不去的阴霾。吴瑾解释道，所谓难治性癌痛，是指肿瘤本身或肿瘤医治中相关因素酿成的中重度疼痛，经过规范化用药1~2周后，疼痛缓解仍不满意，或不良反应不能耐受者。难治性癌痛还包括肿瘤本身导致机体功能损伤而引发的疼痛，如癌性神经病理性疼痛、骨转移疼痛、内脏痛、胰腺癌所致的疼痛等。

若同时满足以下两条，可诊断为难治性癌痛：一是数字化评分≧4分和（或）爆发痛次数≧每天3次；二是遵循癌痛诊疗指南，在单独使用阿片类药物和（或）联合辅助镇痛药物1周后，仍为重度疼痛，或用药2周仍为中度疼痛，或者伴发不可耐受的药物不良反应。这种情况下，需要通过阿片类药物转换，以增强难治性癌痛的疗效。

控制好癌痛是人文关怀的体现

难治性癌痛的持续无疑会使患者的生活质量直线下降，生存期缩短，这就需要专家形成共识并进行诊疗技术的推广。吴瑾指出，当前临床癌痛的问题和误区主要有以下几方面：首先是担心患者使用阿片类镇痛药物剂量过大，易成瘾；其次，忽视不良反应的处理；三是部分药品不可及，如用于神经病理性疼痛的加巴喷丁、普瑞巴林抗惊厥药物等；四是经济负担大，医保不能报销；五是医院对药物的监管限制较为严格，一些医院门诊只给开3天或1周的剂量；六是医护人员对疼痛的认知有限，致使剂量调整慢，其中二阶梯/复方制剂多而辅助用药少，极少数甚至要求病人忍痛等。

同时，患者对强止痛类药物吗啡的认识误区也是癌痛治疗的一大障碍。吴瑾指出，绝大多数病患认为吗啡具有成瘾性，拒绝服用，或是不遵医嘱，自行减量或换药，这样不仅达不到止痛目的，还会使疼痛程度快速加深。“正确认识毒品和药品的区别，就不会担心成瘾问题，而且规范使用吗啡，成瘾性极低。”吴瑾强调，足额、足量用好止痛药物，才能有效抑制癌痛，国际上吗啡的最大用量为3000mg/天，而我国的最大剂量不足300mg/天。

在与癌痛抗争的道路上，吴瑾为患者提出以下建议：不要等到疼痛剧烈时才用止痛药物；不要以为应用非阿片类药物更安全；不要认为杜冷丁是最有效的止痛药，其实因其毒性大、止痛效果差，世卫组织已将其列为癌痛不推荐药物；不要固执地认为吗啡类药物易成瘾，实验研究和临床实践均证实，癌痛病人口服吗啡或羟考酮，极少有成瘾性。患者用上阿片类药物后，如癌痛病因及疼痛顺利消失，即可随时安全停用；同时不要消极断定服用阿片类药物就面临死亡。国外资料显示，如正确使用阿片类药物，可延长癌症患者的生命。究其原因，是疼痛的消失改善了患者的睡眠质量，增强了食欲和体质。

最后吴瑾提示，在癌痛治疗中，病人及家属的理解和配合至关重要；鼓励患者主动向医护人员描述疼痛的程度，止痛是肿瘤综合治疗的重要部分，忍痛对病人有害无益；多数癌痛可通过药物干预而有效控制，患者应在医师指导下进行止痛治疗，规律服药，不宜自行调整止痛药剂量和止痛方案；吗啡及其同类药物是遏制癌痛的常用药物，止痛治疗时要密切观察疗效和药物的不良反应，随时与医务人员沟通，调整治疗目标及治疗措施，且应当定期复诊或随访。吴瑾表示，想方设法减轻或阻断癌痛就是最好的人文关怀，才是对癌症病人真正的负责任。