审视药品价值 惠及更多患者

“结构性调整”将成为未来几年我国医药市场的新常态。医保在药品领域结构性改革中发挥的作用主要包括：继续探索、完善药品集中采购制度；建立健全药品价格监测机制；加快建立药品医保支付标准；加强与卫生、药监部门药品政策联动。

今年，两项重要的医保政策影响着我国医药市场结构。一个是起自2018年的国家组织药品集中采购。截至今年11月底，我国已有过半数省份就国家组织药品集中采购和使用试点（简称“4+7”试点）扩围工作发布实施方案或征求意见稿。另一个是2019年《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（以下简称《医保目录》）的出台。

“结构性调整”将成为未来几年我国医药市场新常态。

药品领域结构性改革

从国家宏观政策的角度看，结构性改革的核心是“提升资源配置的有效性，推动经济发展由效率驱动向创新驱动转型”。

具体到药品领域，“结构性改革”可概括为：通过出台一系列政策、制度，从研发端到使用端全线调整医药产业结构，增加创新药和优质仿制药，减少低端仿制药，实现医药产业发展模式的转型升级，以更好地为人民群众用药提供保障。

近年来，国家在药品领域大刀阔斧地进行改革。若以目的来划分，这些改革可分为“增加优质药品和合理用药”与“减少低质药品和不合理用药”两类。若以方式来划分，这些改革可分为“从供给侧”进行改革和“从需求侧”进行改革两类。

从供给侧角度看，审评审批制度改革、推行上市许可持有人制度，可看作“增加优质药品供给”；仿制药质量和疗效一致性评价等则是“减少低端、无效药品供给”。

从需求侧角度看，卫生部门推行的“限制抗菌药、门诊输液”政策、“出台辅助用药目录”属于“减少不合理用药”。

上述一系列改革是卓有成效的，这不仅体现在对当前药品终端使用结构的优化上，还体现在对我国医药产业发展转型升级的促进作用上。

医保“腾笼换鸟”促改革

医保在“三医联动”（医疗、医保、医药改革联动）中的话语权在近两年有了明显的提升。

根据相关数据，2018年，我国职工医疗费用的医保报销比例超过70%，居民医疗费用的医保报销比例也达到56.1%。基本医疗保险已成为我国医药市场的最大“买家”。此前，医保仅是药品和医疗服务的“支付方”，而“购买权”掌握在医疗机构手中。

随着医保支付方式改革的推行，这种情况有所改变，但真正开始对药品市场的结构性调整发挥作用的，是近年来开展的《医保目录》调整、高值药品医保谈判准入和国家组织药品集中采购试点等工作。

“腾笼”：重新审视药品价值

医保的“腾笼”可看作一个重新审视药品价值的过程。这一过程不仅要逐渐淘汰临床价值不高的药品，还要评估此前被过高估值的药品，通过对药品的调入、调出，腾挪出基本医保资金，把钱“用在刀刃上”。

医保目录的调整。“有进有出”一直是《医保目录》调整的重要原则之一。被国家药品监管部门禁止生产、销售和使用的药品品种会被调出目录。2019版《医保目录》还专门调出了79个临床价值不高、有更好替代的药品。同时，《医保目录》还可通过“限定支付范围”来推动药品临床使用结构的优化。如通过限制适应证及使用情形，来规范药品的临床使用，防止药品滥用和医保资金浪费。

国家组织药品集中采购。据北京朝阳医院相关人士介绍，使用“4+7”中选品种药品，该院平均每月能够节约药费400余万元。若将这一数字扩大到试点地区所有公立医疗机构，带来的医保基金结余数额将十分可观。

“换鸟”：覆盖更多品种，惠及更多患者

腾出空间，是为使医保基金能更多地用于支付救命、救急的好药，所谓“更多”不仅包括医保基金覆盖的药品品种数，还包括其所覆盖的患者数量。

《医保目录》作为医保基金为药品付费的依据，是对“换鸟”这一概念一种很好的诠释，尤其是《医保目录》的调整，更是明显发挥了医保对药品市场结构性调整的作用。

通过对《医保目录》的调整，国家加大了对创新药的支持力度；重点考虑治疗重大疾病和常见慢性病的药物，如，治疗癌症、重性精神疾病、糖尿病、心脑血管疾病等的常用药品基本都被纳入目录；进一步加强对儿童用药的保障力度。

除《医保目录》的调整外，今年10月发布的《关于完善城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障机制的指导意见》（以下简称《意见》），则体现了另一种形式的“换鸟”，即让医保覆盖更多的人。

《意见》明确，以二级及以下定点基层医疗机构为依托，对高血压、糖尿病参保患者医疗机构门诊发生的降血压、降血糖药品费用由统筹基金支付，政策范围内支付比例达到50%以上。《意见》还明确提出，将这两种常见慢性病纳入医保支付范围内，是医保“取之于民、用之于民”“保基本”理念的重要体现。据相关统计，这项政策可惠及我国约3亿位患者。

期待医保从四方面发力

诚然，覆盖品种、人群范围的扩大会大幅增加医保基金支出，尤其对于医保基金相对紧张的地区更是挑战。因此，持续进行“腾笼换鸟”结构性调整，调出临床价值低、疗效不确切的药品，为好药、创新药腾出空间已是一大趋势。

11月20日召开的国务院常务会议再次部署了深化医药卫生体制改革、进一步推进药品集中采购和使用相关工作，主要包括扩大集中采购和使用药品品种范围，确保集中采购药品供应稳定和质量安全，制定实施国家用药管理办法和推进医保支付方式改革。

透过这次会议释放的信息，结合此前医保改革的相关工作推测，未来，医保在药品领域结构性改革中发挥的作用主要包括以下几方面：

第一，继续探索、完善药品集中采购制度。国务院常务会议已明确提出，要“扩大集中采购和使用药品品种范围”，优先将原研药与仿制药价差较大的品种及通过仿制药质量和疗效一致性评价的基本药物等纳入集中采购。同时，要“构建药品国家集中采购平台，依托省（区、市）建设全国统一开放采购市场”。可见，未来，不仅国家组织药品集中采购的品种数量将继续增加，采购方式也会逐步规范，从因地域差异而无法做到全国“一盘棋”，朝着各省（区、市）制度统一、信息互联互通的方向推进。

第二，建立健全药品价格监测机制。加强对《医保目录》品种、带量采购品种落地实施后的数据监控、数据分析，对促进后续制度的完善、部署下一步决策起着关键作用。

第三，加快建立药品的医保支付标准。不论是医保准入价格谈判，还是国家组织药品集中采购，降低药价只是第一步，更重要的是为构建医保支付标准体系奠定基础，以有效引导药价回归合理水平。国家层面已公开表示，“原则上对同一通用名相同剂型和规格的原研药、通过一致性评价的仿制药等实行相同的支付标准”。

第四，加强与卫生、药监部门的药品政策联动。“三医联动”已被提出多年，近几年其成效有了明显的提升。比如，在国家组织药品集中采购中联动仿制药质量和疗效一致性评价政策；在2019年《医保目录》调整中联动卫生部门的基本药物政策和重点监控品种政策；在癌症等重大疾病、罕见病、慢性病用药保障方面，医保、卫生、药监部门共同推进。

接下来，随着医保编码标准化和DRG付费工作的推进，医疗、医保、医药领域的改革将更紧密地结合起来。未来的药品结构性改革中，医保将更多地发挥“支点”的作用，撬动整个改革的进程，使其不断推进。

（据中国医疗保险微信号）