提高结算清算效率 保证医药企业回款

□ 邓勇 易佳

日前，国家医疗保障局办公室印发《关于印发按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》（以下简称《通知》）。《通知》要求，不断提升医保基金结算清算效率，全面清理医保应付未付费用。《通知》的出台，有助于构建高效顺畅的医保结算机制，提高医保基金结算清算效率，解决药械供应商结款难问题。

药械供应商面临结款困境

长期以来，药械供应商向医疗机构配送药品、医用耗材后，常面临“难结款、求结款”的困境，提升回款率是医药企业的共同期待。

在常规的结算方式下，医药企业需要从医疗机构获取结算款。医保经办机构向医疗机构支付费用后，如果医疗机构不及时支付给企业，企业回款率将受到影响。医保费用结算款在医疗机构滞留时间越长，越容易出现被占用风险，即可能出现医疗机构违规使用医保基金的情况。为避免出现资金被占用风险，应明确医疗机构向医药企业支付货款的期限，确保医保基金能够及时、准确地用于支付医疗费用，提高资金整体使用效率。

内蒙古自治区、江西省、广西壮族自治区等地的医疗保障部门已实施医保基金与医药企业直接结算的方式。在此结算方式下，医疗保障中心直接向医药企业支付货款，跳过了医保基金流向医疗机构这一环。

《通知》提出，不断提升医保基金结算清算效率，各地要加快推进年度基金清算工作，确保次年6月底前全面完成清算。全面清理医保应付未付费用，各级医保部门要站在讲大局、守信用的高度严格履行定点服务协议，及时足额拨付协议原定的医保基金；同时，要指导定点医疗机构按规定及时做好院内财务处理，今年9月底前各地要对2023年以前按照协议约定应付未付的医保基金（含居民医保大病保险等）开展清理。

未来，药械供应商有望迎来一波回款潮。

三大因素影响结算清算效率

影响医保基金结算清算效率的因素主要有三个。

第一，医疗机构财务状况是影响医保基金结算清算效率的关键因素。若医疗机构资金紧张，即便有明确的结算清算时间节点，也可能因资金链紧张而难以按时足额地向供应商支付款项。

第二，医疗机构内部管理效率、财务审批流程等，会在一定程度上影响医保基金结算清算速度。医疗机构作为医疗服务的主要提供者，其财务管理和核算工作涉及多个环节和部门，包括收费管理、成本核算、预算管理、财务分析等，如果管理不够到位、流程不够顺畅，就可能导致医保基金结算清算效率低等问题。

第三，医保基金收支平衡不容忽视。医保基金作为医疗费用的主要支付方，收支状况直接关系到能否及时、足额地满足医疗机构的结算需求。如果医保基金收不抵支，那么即便政策层面有加速结算清算的要求，实际操作中也可能因为资金不足而难以迅速响应。

多方发力落实政策要求

将《通知》关于提升医保基金结算清算水平的要求落实到位，需要医疗机构、医疗保障部门、医保经办机构等各方共同努力。

医疗机构应加强内部管理，优化财务流程，提高资金使用效率，确保在资金允许的情况下优先保障供应商回款。

医保部门应加强对医保基金的监管与调控，确保基金收支平衡，并适时调整政策以适应行业实际需求。相关部门和社会各界应加大对医疗行业的支持力度，共同推动医疗供应链可持续发展。

医保经办机构作为货款结算的核心主体，需切实担负起责任。应保证数据对接的广泛性与精准性，与医疗机构和医药企业建立高效、稳定的数据交换机制，确保医疗服务信息、费用明细、药品耗材使用等数据的实时、准确传输；做好票据审核与对账复核工作，对每一笔货款结算涉及的票据进行严格审核，验证其真实性、合规性和完整性，防止虚假报销和骗保行为的发生，并定期与医疗机构和医药企业对账复核，确保双方账目清晰、一致；优化内部流程，提高工作效率，确保货款拨付的准确性和时效性。

此外，有必要在更大范围推行医保直接结算政策，从根本上改变医疗行业的运行模式和利益格局。这种情况下，医疗机构无法从货款中获取利润或回扣，将迫使医疗机构转变运营思路和管理模式，更加注重提高内部效率和服务质量。

（作者单位：北京中医药大学卫生健康法治研究与创新转化中心）