以特例单议机制保障危重病例治疗和新药新技术应用

本报北京讯 （记者郭婷） 近日，《国家医疗保障局办公室关于印发按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》（以下简称《通知》）发布。《通知》要求做好2.0版分组落地执行工作。同时，强调对因住院时间长、医疗费用高、新药耗新技术使用、复杂危重症或多学科联合诊疗等不适合按DRG/DIP标准支付的病例，医疗机构可自主申报特例单议，以保障复杂危重病例充分治疗、支持新药新技术合理应用。

国家医保局分别于2019年和2021年发布按病组（DRG）付费分组方案1.0版和1.1版，于2020年发布按病种分值（DIP）付费1.0版病种库，于2021年启动DRG/DIP 支付方式改革三年行动。截至2023年底，全国超9成的统筹地区已经开展DRG/DIP支付方式改革。改革对促进医疗机构主动控制成本、规范诊疗行为起到了积极作用。但随着改革的深入，部分地方医保部门和医疗机构、医务人员反映现行分组不够精准、不够贴近临床。

DRG2.0版分组回应了临床关切，重点对临床意见比较集中的重症医学、血液免疫、肿瘤、烧伤、口腔颌面外科等13个学科，以及联合手术、复合手术问题进行了优化完善；DIP2.0版病种库补充了常见缺失病种，针对临床反映的DIP1.0版病种库中缺少肿瘤基因治疗、分子治疗、免疫治疗以及部分放射治疗等情况，根据实际数据增补了对应病种，分组更加精细、覆盖更加全面。

为保障复杂危重病例充分治疗、支持新药新技术合理应用，《通知》还明确，对因住院时间长、医疗费用高、新药耗新技术使用、复杂危重症或多学科联合诊疗等不适合按DRG/DIP标准支付的病例，医疗机构可自主申报特例单议。特例单议数量原则上为DRG出院总病例的5%或DIP出院总病例的5‰以内。