【问诊台】月经不调，小心多囊卵巢综合征

多囊卵巢综合征是青春期及育龄期女性最常见的妇科内分泌疾病，是一种生殖功能障碍与糖代谢异常并存的内分泌紊乱综合征。育龄妇女发病率为5%~21%，占无排卵不孕的30%~60%。

危害

●近期危害

可能引起月经失调（闭经、月经稀发或子宫不规则出血）、多毛、痤疮、肥胖、不孕和胰岛素抵抗。

●远期危害

与糖尿病、高血压、冠心病、子宫内膜癌、乳腺癌可能相关，妊娠后可能发生妊娠期糖尿病及妊娠期高血压。

所以它是影响女性一生健康的疾病，需要多学科协作治疗。

病因

多囊卵巢综合征的确切病因尚不清楚，目前认为可能是某些遗传基因与环境因素相互作用所致。

●遗传因素

多囊卵巢综合征有家族聚集现象，被推测为一种多基因病，候选基因有胰岛素相关基因、高性激素相关基因和慢性炎症因子等。

●药物和环境因素

宫内高雄激素、抗癫痫药物、地域、营养和生活方式等。

疾病特点

●异质性

不同患者临床表现不同，化验辅助检查也不同。例如70%的多囊卵巢综合征患者有卵巢多囊样改变，而多囊卵巢在月经正常的妇女中占5%~23%，也就是说卵巢多囊样改变并不等于多囊卵巢综合征。

●不可治愈性

多囊卵巢综合征是一种终身疾病，一旦确诊，需长期用药控制与管理。

●进行性、发展性

多囊卵巢综合征患者如果不积极治疗与管理，病情进展，可能会发生糖代谢异常导致糖尿病；脂代谢异常导致心血管疾病；长期的雌激素刺激导致子宫内膜癌和乳腺癌。

临床表现

●月经失调

闭经：正常月经建立后，月经停止6个月或按自身原有月经周期计算停止3个周期以上。

月经稀发：月经周期≥35天。

子宫不规则出血：月经周期不规则，经期延长或经量增多。

●不孕

育龄期妇女因为无排卵而导致不孕。

●多毛、痤疮

是高雄激素血症的最常见表现，多毛以性毛为主，主要在上唇、下颌、乳周、脐下、耻骨上及大腿根部，眉毛、睫毛及头发的生长与雄激素无关。

痤疮是一种慢性毛囊皮脂腺炎症，为雄激素刺激皮脂腺分泌过盛导致的皮脂中游离脂肪酸过高，亚油酸过低，痤疮丙酸菌感染，好发于面部、前胸和后背。

●肥胖

肥胖并不是多囊卵巢综合征所必需的临床表现，但肥胖是多囊卵巢综合征的常见表现，约50%的患者肥胖（体重指数≥25kg/m²），且常呈“腹部肥胖型”（腰围/臀围≥0.80），也称“男性型肥胖”，肥胖加重了多囊卵巢综合征患者的代谢和内分泌异常，使心血管疾病的危险性增高。肥胖与胰岛素抵抗、雄激素过多、游离睾酮比例增加及瘦素抵抗有关。

●黑棘皮症

多囊卵巢综合征患者颈后、腋下、外阴、腹股沟等皮肤皱褶部位常出现灰褐色色素沉着，呈对称性，皮肤增厚，质地柔软，与胰岛素抵抗和高胰岛素血症有关。胰岛素抵抗是指机体的靶组织或器官对胰岛素的敏感性下降，胰岛素促进葡萄糖摄取和利用率下降而产生的一系列病理变化和临床症状，机体代偿性分泌过多胰岛素而产生高胰岛素血症。多数学者认为胰岛素抵抗和高胰岛素血症是高雄激素血症的病因之一。

瘦素是脂肪-胰岛素分泌轴的一部分，参与胰岛素的分泌。肥胖妇女存在瘦素抵抗，会对胰岛素分泌抑制减轻，出现高胰岛素血症。

如何诊断

多囊卵巢综合征的诊断属于排除性诊断，目前多采用PCOS鹿特丹诊断标准。

①稀发排卵或无排卵。

②高雄激素的临床表现和（或）高雄激素血症。

③卵巢多囊改变：超声提示一侧或双侧卵巢有≥12个直径2~9mm的卵泡和（或）卵巢体积≥10ml。

3项中符合2项，并排除其他高雄激素病因，如先天性肾上腺皮质增生、库欣综合征和分泌雄激素的肿瘤等，即可诊断。

治疗方法

●改善生活方式

少吃油腻食物，管住嘴，迈开腿，加强锻炼，控制体重。

●调整月经周期，保护子宫内膜

因为多囊卵巢综合征患者没有排卵，没有孕激素产生，所以月经不规律，子宫内膜在单一雌激素作用下，容易发生子宫内膜病变。如果患者没有生育要求，没有高雄激素的临床表现，可采用孕激素后半周期疗法，即每个月的后半周期（撤退性出血第15日起）补充孕激素，或者40天不来月经，排除怀孕后，补充孕激素充分转化子宫内膜。如果患者有高雄激素血症，可口服炔雌醇环丙孕酮片、屈螺酮炔雌醇片等复方短效口服避孕药，既可以降低雄激素，又可以保护子宫内膜，一般3~6个月可试停药观察。

●胰岛素抵抗治疗

二甲双胍抑制肝脏合成葡萄糖，增加外周组织对胰岛素的敏感性，改善胰岛素抵抗，预防代谢综合征的发生；降低血胰岛素、血雄激素水平，具有改善卵巢排卵的功能。常用剂量500mg，每日3次。不良反应是恶心、呕吐、腹泻等胃肠道症状，餐时服药可减轻不良反应，严重的不良反应是肾功能损害和乳酸性酸中毒，所以用药期间需要定期监测肾功能。一般治疗3个月后排卵率可达10%~20%。

●不孕促排卵治疗

如果患者有生育要求，可在减肥、纠正代谢性疾病以及性激素、肝功能、肾功能、血脂等各项指标至正常后，诱导排卵治疗。

氯米芬和来曲唑 氯米芬为雌激素受体拮抗剂，有弱的雌激素作用，可与下丘脑、垂体的雌激素受体结合，解除雌激素对下丘脑垂体的负反馈，促进卵泡刺激素、促性腺激素分泌，从而促进卵泡发育诱发排卵。用法：月经第3~5天开始，50mg/d，共5天，若此剂量无效，下周期 100mg/d，最高剂量150mg/d。治疗时间一般不超过6个周期/年。口服氯米芬50mg/d~150mg/d，每周期5天，连续3周期仍不排卵，称克罗米芬抵抗，可改用来曲唑。

来曲唑为芳香化酶抑制剂，可抑制雄激素转化为雌激素，降低体内雌激素水平，解除其对下丘脑和垂体负反馈抑制，增加卵泡刺激素、促性腺激素分泌，促进卵泡发育。

促性腺激素 氯米芬和来曲唑促排卵无效时，可采用促性腺激素。用法：月经来潮或黄体酮撤退性出血第5日起，每日肌内注射尿促性素75IU，根据B超监测发育情况调整剂量，优势卵泡直径达18~20mm时，肌内注射人绒毛膜促性腺激素5000~10000IU促排卵。

腹腔镜卵巢打孔术 适用于氯米芬抵抗或者有其他指征行腹腔镜检查的多囊卵巢综合征不育患者，使用单极或双极电凝，深度2~4mm，每侧4孔为宜，但有卵巢功能衰退的风险。

体外受精-胚胎移植 对于难治性多囊卵巢综合征患者（应用促排卵6周期无排卵者，或有排卵但未妊娠者）可采用。

（摘自《她健康：女性常见病百问百答》 孙爱军李晓冬主编 中国医药科技出版社出版）