肥胖治疗：医疗经济与临床实践变革之路

肥胖症已造成全球性的健康和经济影响，无论是高收入国家，还是中低收入国家，都一再发出警报，提醒人们关注肥胖对个人、卫生系统乃至对全社会所造成的负担。

过去几十年来，人们已采取大量措施以应对这场危机：药物治疗、减肥手术，以及试图通过教育、饮食和锻炼来改变人们的行为习惯，或提供临床咨询来降低 BMI（体重）指数水平，但大多未能取得持久的效果。因此，创新减重药物如GLP-1受体激动剂以其令人信服的临床疗效数据，引发了广泛的追捧。

目前，减肥药物的覆盖范围和报销决策，以及药物预算和支出水平都受到广泛关注。从经济和临床角度重新看待肥胖症恰逢其时。

随着更多的肥胖症患者获得并使用这些药物，其对临床实践的影响将逐渐呈现，包括初级护理在肥胖治疗中的角色变化、心脏代谢管理、需要为患者提供的其他服务，以及肥胖带来的后续影响。因此，需要构建临床实践能力，将肥胖症作为一种复杂且多样性的慢性疾病进行治疗。

了解肥胖症直接、间接医疗成本

在分析肥胖症的经济成本时，应当把直接医疗成本（即卫生系统内产生的，与肥胖并发症及后果相关的患者护理成本）与间接成本（包括工作缺勤、因肥胖相关疾病而错过工作、因旷工导致生产力下降，以及对员工工资产生影响）加以区分。

分析显示，肥胖症患者的医疗支出随着BMI指数上升而增加，但二者并非呈线性关系。当患者的BMI指数达到30时，医疗支出水平相对较低；当BMI指数上升至35至40时，医疗支出水平才开始呈指数级增长。因此，患者在BMI指数达到40左右时开始努力减肥就能节省医疗支出。

美国在应对肥胖症相关疾病方面花费了大量资金，其中大部分费用并非由患者直接承担，而是通过增税为联邦医疗保险和医疗补助提供资金，以及通过雇主提供的健康保险支付更高的保险费，由此让整个社会来承担应对肥胖症的成本。

肥胖的间接成本包括员工生病缺勤导致的成本，以及工作中的“出勤不在状态”，即员工虽然到岗但因肥胖相关疾病而生产力下降等等。

尽管治疗肥胖症的新型GLP-1药物等干预措施会产生直接成本，但医疗保健的益处往往体现在后期，而且在开始干预后3~5年才会逐渐体现。大量数据表明，随着时间的推移，减重对于心血管疾病和其他肥胖相关疾病都可产生益处。然而，支付方却存在一种倾向，他们注重“短期效益”，即只在有限的时间窗口期内考虑成本和效益。因此，建议在考虑GLP-1药物或减重方案（比如糖尿病预防计划）的效用时，同时兼顾短期成本和长期效益。

一些主要的疾病（包括糖尿病和心脏病）都与肥胖有关，并且与肥胖有关的慢性疾病之间具有显著的相互作用。如2型糖尿病患者可能同时患有抑郁症、高血压和高胆固醇，可能还患有心脏病。因此，患者有机会通过有效的健康指导计划，同时结合新型GLP-1药物，来改变体重，从而对人均医疗支出的增长轨迹产生巨大的影响。

解决肥胖症药物报销问题

可及性是患者从肥胖症药物中获益的一个全球性障碍。在美国，联邦医疗保险不会覆盖肥胖症药物，而且全国少于一半的州所提供的医疗补助计划能够覆盖肥胖症治疗药物；欧洲的患者在获取肥胖症药物时也遇到了许多类似障碍；仅有大约20%的国家把肥胖症治疗纳入其卫生系统。政策制定者应对肥胖危机的能力同样面临现实挑战，大多数国家并没有按疾病的类别来跟踪卫生系统的成本，也没有根据这些疾病的潜在驱动因素对疾病进行跟踪。

总体来看，肥胖症药物的潜在成本往往被高估。随着越来越多的新药上市，竞争将会更加激烈，成本可能进一步降低。当前药物供应受限这一问题也将随之得到解决。

目前，仅有约2%~4%符合条件的患者在使用肥胖症药物，而由于服药依从性问题导致的药物未被广泛使用的问题，还需进一步研究。

对临床实践产生的影响

长期以来，人们普遍认为肥胖“只是生活方式问题”，体重增加则是由于进食过多、锻炼太少所致，少进食多运动就可以减肥。现在人们已普遍认识到肥胖具有复杂的病理生理路径，涉及多种激素，是一种独特、复杂、多样且很难治疗的慢性疾病。鉴于肥胖症病因复杂，因此若要进行有效的、可持续的治疗，就需要进行全面评估，提供个性化治疗方案，同时开展广泛的患者教育。

由于肥胖症的病因复杂，因此若要对肥胖症患者提供良好的护理，需要医生花时间与患者共同确定导致患者体重增加的各种因素和阻碍患者减重的障碍，这样才能制订出高度定制化的管理计划，优化饮食、健身活动和行为习惯。如有必要，还可采用先进的医疗策略，包括药物治疗或减肥手术。现在，新型减肥药物可让患者减重15%~22%，这将对患者生活产生显著改观。然而，减肥药物也并非灵丹妙药， 需要被纳入全面的治疗策略中。

目前，经过专业培训的肥胖症专业医务人员数量不足以应对大规模的肥胖人群并提供全面的肥胖护理服务。因此，需要让初级护理医生参与到肥胖解决方案中，从而适当地与患者沟通并在他们能力范围内提供治疗。这需要花费大量的时间，而且需要有一套强大的基础设施提供评估、教育及支持，以帮助患者康复。

最近几项比较有希望的研究表明，在接受了GLP-1药物治疗的肥胖症患者中，心脏病发病情况有所减少。这些研究有可能会证明，通过减肥可以降低各种原因所导致的死亡率，并且减少肾病、肝脏疾病、睡眠呼吸暂停以及诸多其他疾病。这是一场科学革命，意味着减少肥胖症也将减少许多重大非传染性疾病的发病率。

此外，一些药企正致力于研发口服GLP-1药物。口服药物有助于提高患者依从性，尤其是对那些害怕打针的患者而言。在中低收入国家，注射剂所需要的供应链和冷藏要求比口服配方药成本更高、更复杂，因此对于这些国家而言，口服药物的出现也将是一项重大进步。

未来的研究工作

亚群体研究

了解不同的特殊亚群体，以及肥胖对这些患者造成的独特影响十分重要。临床试验需要覆盖更为广泛的亚群体，然而过往许多临床试验并未覆盖肥胖症患者。此外，应当把临床试验中代表性不足的少数族裔纳入临床试验中。

并发症随机临床试验

开展持续、有充分证据支持的随机对照试验(RCTs)。随机对照试验不仅应当关注减肥药物的效果，还应当进一步了解减肥药物对于与肥胖有关的并发症的影响。此类研究还应当关注肥胖对医疗护理费用、患者工作缺勤和工资等方面产生的影响。

对不同类型患者的多种干预措施研究

需获取更多信息，以便了解范围广泛且多层面的方案计划的实施结果。

此类研究应当涵盖新的GLP-1药物治疗、饮食、运动和生活方式，从而更加深入地了解哪些治疗措施最有效，以及这些措施对于哪些疾病组合最有效。例如，研究工作应当探索健康指导与GLP-1药物结合时的疗效，不与GLP-1药物治疗结合时又会产生什么样的疗效，以及与初级护理和肥胖症内科医生合作后的疗效。研究人员不仅要认识到患者的情况各不相同，还应当根据不同类型的患者细分群体开展研究。

（艾昆纬供稿）