从真实世界“定位”中医药临床价值

□ 本报记者 落楠

“真实世界研究与中医药临床评价是一个前沿且影响深远的话题。随着医学研究不断深入，真实世界研究成为连接基础研究与临床评价的重要桥梁，更为中医药领域研究提供了新视角、新方法。”海南医科大学党委常委、海南省中医药学会副会长谢毅强日前在第三届博鳌国际药械真实世界研究大会真实世界研究与中医药临床评价主题活动上说。

真实世界研究在中医药领域的应用场景正在不断拓展，业界积极挖掘其潜力，同时也面临着理念转换、方法学创新等方面的现实挑战。本次主题活动上，各方专家围绕真实世界与中医药临床评价分享实践与思考，焦点之一实则是如何从真实世界“定位”中医药临床价值。

业界探索实践日渐丰富

北京中医药大学国际循证中医药研究院执行院长刘建平在主题活动上指出，真实世界研究有诸多方法，包括实用型随机对照试验（加载试验）、前瞻性队列研究（含注册登记研究）、病例对照研究等，并结合案例，对这些方法的特点、需要考虑的问题、应用现状等进行介绍。

以注册登记研究为例，刘建平介绍，注册登记研究也是一种平台建设，以其平台资源为依托，可以就多种临床问题开展研究，其中比较受关注的是比较效果研究。“这类研究越来越多，近几年也有一些研究案例在国际期刊上发表，探讨了中药能否降低结直肠腺瘤的复发、中药治疗偏头痛患者疗效的真实世界评价、中药作为辅助疗法能否降低银屑病的复发率等。”刘建平说道。

事实上，近年来，真实世界研究在中医药领域的应用日益受到关注，业界的探索和实践也日益丰富。

北京交通大学人工智能系主任周雪忠的关注点在于人工智能与真实世界研究的结合。他认为，面对中医药真实世界研究在数据质量评估与提升、数据与临床研究问题适配、临床证据优化与转化、因果关系发现等关键方面的挑战，人工智能技术可以为这些问题的解决提供对策。

周雪忠带领团队开展了基于人工智能的真实世界中医临床大数据与网络医学交叉融合研究，探索融合网络医学的真实世界中医药数据挖掘方法与技术，试图建立以临床疗效为导向、临床证据发现与疗效机制解析双向互动的中医药人工智能研究新体系，旨在通过构建融合中医宏观临床表现（如症状）与微观机制相联系的中西医结合知识图谱，实现临床病证结合精准分型与有效治疗方案等证据发现，并阐释中医病证机制与方药机理的科学内涵。在此过程中，他们在解决中医临床病例文本数据的高效结构化、进行中医有效处方的发掘与药症机制解析等方面积极开展实践。

武汉大学循证与转化医学中心的研究视角则落在了临床实践指南的制定上。该中心副主任靳英辉介绍，中医药强调个体化治疗，而传统的临床实践指南基于群体研究证据制定，存在无法充分评估患者个体化特征和疗效、群体研究证据和个体研究证据难以进行整合等问题。为此，该中心希望通过分析真实世界数据，形成体现患者个体化特征的临床实践指南，更好地助力临床疗效异质性评价、不同亚型疾病患者分类及治疗方案推荐，甚至是基于临床疗效的动态变化而进行动态治疗方案的推荐。

“我们希望开发一种个体化治疗实践指南的方法学，来讨论如何评价临床诊疗决策方案的正确性，以更好地满足患者的个体化治疗需求。”靳英辉总结道。

关键在于阐释临床价值

在药品评价方面，来自真实世界的人用经验的挖掘利用受到高度关注。近年来，国家药监局构建完善中医药理论、人用经验和临床试验相结合（以下简称“三结合”）的中药审评证据体系，使得从处方到新药的转化更为顺畅。

“在中医药理论指导下、基于人用经验的中药新药研发，是一个从已知到明确的过程。”在天士力研究院专业院长何毅看来，“三结合”的中药审评证据体系符合中药研发源于临床、回归临床的特点，因而提供了一条加速创新研发的可能路径，但这并不是一条简化路径。研发之路能否更为顺畅，关键在于人用经验的探索以及产生的数据是否能形成注册所需的证据，并回答相应的审评审批问题。

何毅指出，从临床处方到中药新药的转化过程伴随着从个体获益到群体获益的视角转变，要基于临床获益和风险评估考量更多问题，比如固定处方及处方量、明确适应证及特点、数据的科学性、产业化的可行性等。“人用经验研究属于临床研究，但又区别于临床实践与临床课题，需要临床、监管、产业、学术等多方共同设计、有效联动。”她说道。

这实质上指向了中药疗效的阐释，而这不仅是中药新药研发要回答的问题，也是已上市中药疗效再评价所面临的挑战。对此，四川大学华西医院临床流行病学与循证医学中心（中国循证医学中心）副主任谭婧分享了她所在团队的相关研究。

临床上孕产妇经常使用保胎中药，但其疗效如何，作用机制是什么？该团队以益母草饮片及益母草注射液为研究对象，在真实世界中西医结合治疗的复杂环境下，基于队列研究，构建了多维度、多层次的证据链，来进行规律揭示。

此外，围绕孕早期使用保胎中药与出生缺陷风险的相关性的话题，该团队采用目标试验来模拟准确评估孕期使用中药的安全性。谭婧介绍，中药领域研究者经常被质疑研究设计的稳健性。对此，能否基于已有数据和设计框架，去“复现”化学药随机对照试验的结果，验证设计框架的可行性，再以该设计框架开展中药安全性临床评价？该团队进行了实证研究，研究结果近期得到发表。谭婧表示：“我们纳入了近20万孕次的孕产妇，是全球该领域样本量最大的研究。经过严格评价，我们得出结论：目前孕早期使用保胎中药，并没有增加总的出生缺陷风险。”