止吐药种类多 正确选择有讲究

□ 欧阳佩佩

呕吐是生活中常见的一种临床症状，是通过胃的强力收缩，导致胃部或肠道内容物经食管由口腔排出体外的现象。频繁、剧烈呕吐不但会导致人体失水，电解质紊乱，酸碱平衡失调，营养障碍，还会引发食管、胃损伤等并发症。止吐药主要用于缓解各种原因所致的剧烈呕吐，是非特异性的治疗措施，止吐药类型众多，使用前应明确病因，在医师指导下科学使用。

十种常见的止吐药

常见的止吐药主要包括5-HT₃受体拮抗剂、吩噻嗪类药物、苯甲酰胺类药物、抗组胺药等10种。

5-HT₃受体拮抗剂 该类药物作用于周围和中枢神经局部的神经元5-HT₃受体，以昂丹司琼为代表。使用时可能会引起QT间期延长，并导致致命性心律失常。患有电解质紊乱、充血性心力衰竭、缓慢性心律失常的患者应慎用。此外，腹部手术后有呕吐症状的患者也不宜使用该药，以免掩盖回肠或胃扩张症状。

吩噻嗪类药物 该类药物作用机制为阻断中脑边缘系统及中脑皮层通路的多巴胺(DA₂)受体，以氯丙嗪为代表。患有基底神经节病变、帕金森病、帕金森综合征、骨髓抑制、青光眼者禁用。用药期间需定期检测肝功能和白细胞计数，同时不宜驾驶、操作机械、高空作业和饮酒。

苯甲酰胺类药物 该类药物为DA₂受体拮抗剂，对5-HT₃受体也有轻度抑制作用，可作用于延髓催吐化学感受区(CTZ)中DA₂受体而提高CTZ的阈值，以甲氧氯普胺为代表。大剂量长期应用可能会因阻断DA₂受体，使胆碱能受体相对亢进而导致锥体外系反应，产生肌震颤、发音困难、共济失调等症状，儿童及老年人需谨慎使用。此外，因其有潜在致畸作用，所以孕妇不宜应用。

丁酰苯类药物 该类药物通过阻断脑内DA₂受体而发挥作用，以氟哌利多为代表。使用时需注意其导致的锥体外系反应，尤其是急性肌张力障碍在儿童和青少年人群中易发生。

NK-1受体拮抗剂 该类药物是人P物质神经激肽 1(NK-1)受体的选择性高亲和力拮抗剂，以阿瑞匹坦为代表。使用时应避免与CYP3A4抑制/诱导剂合用，与华法林合用可能会降低凝血酶原时间的INR值。

抗组胺药 该类药物通过拮抗H1受体而发挥作用，以苯海拉明为代表。60岁及以上老人在使用该类药物时更易出现头晕、镇静和低血压等症状，应慎用。新生儿、早产儿应禁用。

糖皮质激素 该类药物可通过抗炎及抗毒素的作用减轻外周神经的损害，保持正常的胃肠动力，从而减轻呕吐，以地塞米松为代表。在使用时需尽量避免与非甾体类抗炎药合用。

抗胆碱药 该类药物通过阻断M胆碱受体发挥作用，以东莨菪碱为代表。使用时常见不良反应包括口干、视力模糊、镇静等。

维生素类药物 以维生素B₆为代表，可用于减轻妊娠呕吐，在肾功能正常时几乎不产生毒性，但长期、过量应用该药可致严重的周围神经炎，出现神经感觉异常、步态不稳、手足麻木。

促动力剂 该类药物属于外周DA₂受体拮抗剂，以多潘立酮为代表，临床上不适用于婴儿（1岁以下）或体重低于35千克的儿童及成人。

不同情况如何选用止吐药

临床上应在医师指导下，根据呕吐发生的原因选择适合的止吐药，常见情况包括以下几种。

晕动病呕吐 针对该种情况适宜选择抗胆碱药、抗组胺药等。抗组胺药如苯海拉明作用于前庭、呕吐中枢，一般吸收较快，在服用30分钟后起效，需每4小时服用1次，有晕动病呕吐的患者在中短途旅程中可选择该类药物。而抗胆碱药如东莨菪碱，主要通过降低副交感神经兴奋性而发挥作用，一般起效慢，作用时间长，较适宜长途出行选用。

胃肠道功能障碍性呕吐 如胃肠道功能紊乱，出现功能性消化不良、恶心、呕吐，可选择促动力剂如多潘立酮，可起到止吐、增加胃肠推进性蠕动、协调胃肠运动的作用。

妊娠期呕吐 治疗妊娠期恶心、呕吐建议从预防开始，推荐从备孕阶段开始通过合理膳食补充维生素，以减少妊娠恶心、呕吐的发生率和严重程度。轻度的孕期恶心、呕吐可以通过调整饮食等来减轻，如摄入含生姜成分的食物等。若恶心、呕吐症状较为严重，则可首选维生素B₆单用或联用多西拉敏，较为安全有效。此外，抗组胺药如苯海拉明也可缓解妊娠期恶心、呕吐的症状。但需特别注意，5-HT₃受体拮抗剂如昂丹司琼治疗妊娠呕吐，其安全性和有效性的证据有限，需要权衡利弊。

抗肿瘤药引起的呕吐 抗肿瘤药物所致呕吐主要取决于所使用药物的催吐能力。一般可将抗肿瘤药物分为高度、中度、低度和轻微4个催吐风险等级。预防时可根据风险等级选择止吐药种类。

●高度催吐风险 推荐在化疗前采用3药方案，包括单剂量5-HT₃受体拮抗剂、地塞米松和NK-1受体拮抗剂。

●中度催吐风险 推荐第一天采用5-HT₃受体拮抗剂联合地塞米松，第二天和第三天继续使用地塞米松。

●低度催吐性风险 建议使用单一止吐药物，如地塞米松、5-HT₃受体拮抗剂或苯甲酰胺类药物预防呕吐。

●轻微催吐风险 对于无恶心和呕吐史的患者，不必在化疗前常规给予止吐药物。

阿片类药所致的呕吐 阿片类药物主要用于中到重度疼痛治疗，使用该类药物最常见的不良反应就是引发恶心、呕吐。可推荐以5-HT₃受体拮抗剂、地塞米松或氟哌利多的一种或两种作为首选预防药。如果仍发生恶心、呕吐，可叠加另一种药物，或对顽固性恶心、呕吐加用小剂量吩噻嗪类药或抗胆碱药。NK-1受体拮抗剂对阿片类药物所致恶心呕吐的治疗，作用与5-HT₃、地塞米松及氟哌利多相似。

术后呕吐（PONV） 女性、使用阿片类镇痛药、非吸烟、有PONV史或晕动病史是四种主要的PONV危险因素。具备上述任一种情况者即为低危患者，具备两种情况为中危患者，具备三种或以上为高危患者。针对低、中危PONV患者，手术结束前可选用下列单一药物静脉注射预防呕吐，根据药物作用时间定时给药：

●甲强龙20～40毫克或地塞米松2.5～5毫克，每日2次；

●氟哌利多1~1.5毫克，每日2次；

●昂丹司琼4毫克，每日4次。

中或高危PONV患者，可在以上三种药物之中任选两种甚至三种组合。

对于已经发生PONV的患者，用药仍以上述三种药物的联合为第一线选择，但也可使用东莨菪碱透皮贴剂、甲氧氯普胺等。对于顽固性PONV可合并使用小剂量吩噻嗪类药物或静注小剂量阿泊酚。

上述药物都是以缓解恶心、呕吐为目的，但恶心、呕吐毕竟只是一种症状，而不是疾病的本质。因此，在生活中碰到恶心、呕吐的情况，不能仅以单纯止吐为目标用药，应综合评价患者身体情况，及时就医，在医师指导下合理用药，以免耽误疾病治疗。

 （作者单位：惠州市中心人民医院）