持续优化监管 赋予危重患者更多选择

□ 葛章志

在药物可及性和治疗方式适用性方面，危重患者较普通患者更受限。从使用已上市药物，到参加临床试验获取IND（新药临床试验）治疗，再到临床试验外扩大使用IND，危重患者在客观条件制约下的用药渠道被逐步拓展，风险也随之放大。2018年5月30日，美国出台“尝试权法案”，允许已用尽美国食品药品管理局（FDA）许可疗法的危重患者尝试使用IND，只要这些药物经临床试验通过初步安全检测，显示不具毒性或威胁生命即可。该法案因赋予危重患者更充分的自决权，并削减公共部门对药物的审评监管流程，被认为是对同情用药（扩大使用）制度的重大变革。

历经周折出台尝试权法案

在美国，每年众多危重患者花费大量时间寻找潜在治疗方法或徒劳接受临床试验的事实，引发公众对FDA繁琐的规章制度限制公民进入有希望的新疗法的批判，并认为即便是那些已经进入相关治疗程序的危重患者，往往也因进入时间太晚而失去绝佳治疗机会。同时，诸多危重患者不断呼吁改革现有制度，使其能迅速参与相关未经许可上市的药物治疗或新技术的创新疗法，以获得重生机会。

从2014年2月美国杜氏肌营养不良症患者Jordan McLinn首次公开呼吁尝试权，到2018年5月尝试权法案正式生效，美国已有40个州通过了类似法律，其余州也陆续引入该项法律。2016年2月，美国调查记者Mark Flatten发表了一篇题为《Dead On Arrival: Federal“Compassionate Use”Leaves Little Hope for Dying Patients》（《当死亡降临前：联邦政府通过“同情用药制度”给患者留下微弱希望》）的报告，其中援引众多医疗案例说明美国扩大使用制度的缺陷，力证制度变革的重要性，该报告在医疗界、法律界、社会界乃至政界引发广泛而深刻的影响。可以说，尝试权法案直接产生于对扩大使用制度的批判。

不可否认，尝试权法案在生效前经历了诸多周折，且被多次修订。

致力补充优化扩大使用制度

尝试权法案官方公布版本包含前言、第1节、第2节、第3节四个部分，其中第2节内容最为丰富，构成该法案的主体。

该法案的核心要义在于，允许危重患者尝试使用尚未获得FDA批准上市但已通过Ⅰ期临床试验的IND，以争取生存的可能。对于该法案的内容应整体把握，注重系统理解、历史理解和目的理解，摒弃当然逻辑、片面解读和断章取义。例如，有报道认为“尝试权法案完全绕开了FDA的监管”。该观点本身就是片面的，至少尝试权的客体“适格IND”需要通过Ⅰ期临床试验，而这仍属于FDA弱干预的范畴。

尝试权法案的出台，是继《食品药品管理现代化法案》《21世纪治愈法案》后，对《联邦食品药品和化妆品法案》的重要修订，新增第561B条“试验用药物在符合条件的患者上的使用”，这是对扩大使用制度的持续完善。诚如美国参议院声明指出，尝试权法案并不设立新的权利或修改现有的权利，或以其他方式建立任何团体或个人的积极权利，也不设立任何新的命令、指令或附加性规定，更不会也不能实现目前尚不存在的治愈或有效治疗，它只是在限定情况下，扩大患者的个人自由和代理范围，其与FDA现有的扩大使用政策相一致，并将作为扩大使用的一种替代途径。换言之，尝试权法案和扩大使用制度在目的上是一致的，其相关规定是对扩大使用制度的进一步补充和优化，以寻求更为便捷、高效的替代路径。

基于扩大使用又被称为同情使用的事实，以及尝试权法案对扩大使用制度的继承和发展，笔者认为，扩大使用作为一个上位概念的时机已经成熟，同情使用和尝试使用可共同作为其两个平行的下位概念，以更好地厘清逻辑结构和概念涵摄关系。

制度改革实现四项重要突破

尝试使用制度基于同情使用制度，实现了四项重要突破。

优化患者和药物的认定条件以促进两者匹配

首先，尝试使用对患者的要求十分严格，必须满足“已被诊断为危及生命的疾病或状况”“已用尽经批准的治疗方法且不能参加相关IND的临床试验”“已向主治医生提交知情同意书”三个条件；而对药物的标准相对宽松，只要求其满足“已完成Ⅰ期临床试验”“尚未被批准或许可使用”“后续的有效性临床试验或研发生产活动正积极开展且未被暂停或中止”即可。这与单个患者同情使用（含紧急情况使用）、中等数量患者同情使用、大量患者同情使用等不同类型的同情使用对I ND采取不同的证据标准有着明显区别。

其次，在患者和药物的对应上，危重患者使用IND的潜在利益超过合理可能风险，是FDA对同情使用的重要判定条件，用以保护患者免受IND的不可接受风险，但尝试权法案本身未要求对“风险-效益”平衡作出强制判断，仅需药企或医生辅助患者自由作出选择即可，因而仅适用涉及人的生物医学研究普遍性伦理要求。

最后，尝试权法案强调特定患者和特定药物的匹配，其目的是为危重患者争取生存可能，而非为IND上市充当“小白鼠”，即仅以治疗为目的，不能以药品上市为目的。

免除药企和医生等主体相关责任以解除后顾之忧

尝试权法案赋予危重患者更多自由选择权利，但权利的实现也依赖于药企和医生等相关主体的积极回应。

为保证药企和医生参与治疗的积极性，降低其提供未经批准上市IND的法律风险，尝试权法案规定，在“遵守IND适用要求的情况下向符合条件的患者提供该IND可免除责任”，除非涉及构成法律规定的“鲁莽或故意的不当行为、重大过失或故意侵权”。对于药企和医生来说，允许或者不允许使用IND进行治疗也需根据客观条件来定，而“决定不提供对IND的准入也不承担任何责任”。需要特别注意的是，上述内容不得理解为“修改或以其他方式影响任何人根据任何州或联邦的产品责任法、侵权法、消费者保护法或保修法提起个人诉讼的权利”。

在试药费用方面，同情使用中发起人须在FDA事先授权下向患者收取IND使用费，发起人也可主动选择免费提供IND。但在尝试权法案下，由于试药在药企与患者之间直接进行，因而未对药企收费进行限制，药企可根据IND生产和供应情况自行决定收费标准。

有效限制对临床结果的不利援用以激励企业行动

同情使用更多强调对患者进行临床诊治而不是为了获取临床试验数据，因此FDA一般不能使用来自同情使用的不良事件或其他临床结果来延迟或影响该IND的审评和批准。尽管如此，药企发起同情使用仍然存在一些风险，为规避不必要的风险，药企往往得等到支持上市申请的临床试验有充足的入组率或在临床试验完成后，才会开展大量患者同情使用。

尝试权法案同样保留了FDA“不得使用与I ND有关的临床结果以延迟或影响该药物的审查和批准”相关规定，但对一些情况做了例外处理——FDA确定“使用此类临床结果对于决定I ND的安全性至关重要”或者“发起人请求使用此类临床结果”的除外。FDA作出例外决定时应书面通知发起人并说明理由，且“此类决定不得委托给IND上市前审查机构主任以下人员作出”。

简化申请适用程序以减少FDA不必要的监管

无论药企还是医生发起同情使用都需取得伦理委员会（IRB）的批准，并向FDA提出申请。两类不同发起人填写的申请表有所不同。申请自FDA收到申请30天后自然生效或由FDA更早通知发起人申请即时生效。针对单个患者的同情使用还有紧急程序，可先授权后补材料。

尝试权法案下，个人尝试使用请求无须经FDA和IRB审查或批准，也不再要求药企和医生必须遵循或提交具体的治疗方案，只要患者提出需求，由医生和药企决定是否助其尝试使用IND即可。这样一来，FDA事前事中监管更多地转变为事后备案。

此外，同情使用中发起人需要强制提交IND安全报告和年度报告，以供FDA监测评价患者在接受同情使用时的风险变化。尝试权法案则不要求发起人提交安全报告，只要求“发起人向FDA提交有关该药物使用的年度总结，总结应包括供应剂量、治疗患者数量、针对适应症的用法和已知严重不良事件”等内容。（作者系中国科学技术大学公共事务学院副研究员）