【名医与您谈疾病】冠心病的临床用药

PCSK9抑制剂是调脂药吗？

前蛋白转化酶枯草溶菌素/Kexin9型是一种蛋白酶，简称PCSK9。PCSK9抑制剂是一种针对人PCSK9的人单克隆免疫球蛋白，其发挥调脂作用的原理为通过结合血液中的PCSK9，抑制PCSK9与低密度脂蛋白胆固醇受体（LDLR）结合，从而阻止PCSK9介导的LDLR降解，使得LDLR可重新循环至肝细胞表面，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）与肝细胞表面的LDLR结合而代谢降解。

调节LDL-C水平是防治动脉粥样硬化的关键。他汀类药是临床常用药物，也是指南推荐的调脂基础用药。但他汀有其局限性，临床上有部分冠心病患者即使服用了他汀类药物，血脂仍不能达标，还有一些患者他汀不耐受，无法使用这类药。这部分患者可以使用PCSK9抑制剂。

β受体阻滞剂有什么作用？

冠心病的主要病因是冠状动脉狭窄，心肌缺血、缺氧。心肌耗氧量（MVO2）的多少由心肌张力、心肌收缩强度和心率决定，常用心率和收缩压的乘积来作为评估心肌耗氧的指标，这也是预测诱发心绞痛的可靠指标。心率减慢可减少心脏工作量和心肌需氧量，心室充盈时间随之延长，冠状动脉的灌注也随之增加。

β肾上腺素受体阻滞剂抗心肌缺血、治疗冠心病的作用表现在以下三方面：一是阻断拟交感胺类对心率和心肌收缩力的刺激作用，减慢心率，降低血压，降低心肌收缩力和氧耗量，从而缓解心绞痛的发作。二是减少运动时血流动力的反应，使同一运动量水平上心肌氧耗量减少；使不缺血的心肌区小动脉（阻力血管）缩小，从而使更多的血液通过极度扩张的侧支循环（输送血管）流入缺血区。三是对于急性心肌梗死（AMI）患者，β受体阻滞剂能降低其心室颤动的发生率。在AMI最初几小时，使用β受体阻滞剂可以限制梗死面积，并能缓解疼痛，减少镇静剂的应用。

β受体阻滞剂的不良反应有心室射血时间延长和心脏容积增加，这虽可能使心肌缺血加重或引起心肌收缩力降低，但其使心肌耗氧量减少的作用远超过其不良反应。

总之，β受体阻滞剂通过减慢心率、降低血压、降低心肌收缩力的作用，减少心肌缺血反复发作，减少心肌梗死、心律失常和心脏性猝死的发生。因此，无禁忌症的情况下应尽早常规应用，窦性心动过速和高血压患者适合使用该药。

使用β受体阻滞剂应注意什么？

目前我国临床常用的β受体阻滞剂有美托洛尔和比索洛尔。在长期服用过程中应注意以下四点：一是β受体阻滞剂经常与硝酸酯制剂联合应用，这样比单独应用效果好，但联合应用时剂量应偏小，开始剂量尤其要注意减少，以免引起直立性低血压等不良反应；二是停用本药时应逐步减量，突然停用有诱发心肌梗死的可能；三是该药的禁忌症包括严重心动过缓（心率<50次/分）、Ⅱ~Ⅲ度房室传导阻滞、低血压、急性失代偿左心功能不全、严重慢性阻塞性肺部疾病或活动性哮喘病史；四是降低心率既是该药的治疗作用，也是其不良反应之一。我国多数患者对该药比较敏感，可能难以耐受大剂量，特别是老年人。

（摘编自中国医药科技出版社出版，李广智、王毅主编的名医与您谈疾病丛书《冠心病》第三版）