□ 耿鸿武
10月30日—11月3日，国家医保局组织开展2025年国家基本医保药品目录谈判竞价和商保创新药目录价格协商工作。120家内外资企业现场参与，其中参与基本医保药品目录谈判竞价的目录外药品127个，参与商保创新药目录价格协商的药品24个。此次调整是我国医保目录调整从“单一保障”向“多层次保障”转型的关键实践，既回应了患者对高价创新药的可及性期盼，也为医药企业搭建了更适配创新价值的市场准入通道。
双目录并行 多层次保障
7月10日，国家医保局发布《2025年国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录及商业健康保险创新药品目录调整工作方案》，启动2025年国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录及商业健康保险创新药品目录调整工作。
8月28日，国家医保局公布形式审查结果：基本医保药品目录535个药品通过审查（目录外311个、目录内224个），抗体偶联药物（ADC）、神经类创新药占比较2024年显著增多；商保创新药目录121个药品通过审查。
9月，进入专家评审阶段，基本医保药品目录评审聚焦“疗效优势”与“基金承受能力”，专家开展了以临床价值为核心的量化评估，最终127个目录外药品进入谈判环节。商保创新药目录评审由医保专家、商保精算师、临床医生联合打分，重点评估“患者获益程度”与“商保赔付可行性”，最终24个药品进入价格协商阶段，包括5个CAR-T产品。
作为第8次谈判，2025年国谈在延续“临床价值优先、基金可持续”的核心原则基础上，实现了机制性突破——首次同步推进基本医保药品目录谈判与商保创新药目录协商，形成医保和商保“双目录并行”，标志着我国医保目录调整从“单一保障”向“多层次保障”转型。这种双轨机制既通过基本医保保障公众用药需求，又通过商保覆盖高价创新药，形成“兜底+提升”的保障格局。
从数据维度看，此次127个基本医保谈判竞价的目录外药品，较2024年的117个医保谈判竞价的目录外药品增长8.5%，充分印证了谈判机制对创新药医保准入的推动作用。从药品结构看，127个目录外药品涵盖抗癌药、罕见病用药、慢性病用药等多个领域，其中ADC、CAR-T等高端生物药占比显著提升，反映出医保目录与临床需求的精准对接。
此次国谈吸引了辉瑞、罗氏、礼来等国际制药巨头与百济神州、和记黄埔医药等国内创新药企业共同参与，120家参与企业中，内外资企业占比均衡，体现了我国医药市场的开放与公平。外资药企积极布局双目录申报，比如，辉瑞旗下多个药品通过商保创新药目录形式审查，包括舒格利单抗、奥加伊妥珠单抗等核心产品，其中舒格利单抗作为覆盖多瘤种的PD-L1抑制剂，通过商保准入有望进一步扩大市场份额。国内药企则凭借研发优势抢占先机，百济神州等企业的创新药同时冲击双目录，展现了国产创新药的竞争力。这种良性竞争不仅有利于为患者提供更多治疗选择，更有助于推动我国医药市场的国际化进程。
多元申报通道 引领创新方向
为更好满足公众多元用药保障需求、推动药企创新发展，我国持续深化药品准入机制改革，此次构建的双目录准入体系在多方面实现创新。
申报通道多元，决策主体差异化，价格机制灵活。企业可选择“单报基本医保”“单报商保目录”或“双报”，79个药品同时申报双目录，实现支付路径的灵活选择。同时，基本医保谈判以医保基金可持续性为核心，商保创新药目录则由商保专家主导价格协商，更注重市场可及性与价值承认。另外，商保创新药目录采用15%～50%的弹性降价区间，较基本医保更为“温和”，既减轻患者经济负担，又兼顾药企全球定价策略，避免大幅降价对全球价格体系的冲击。
分类谈判，流程更加优化。基本医保对目录外药品采用“谈判+竞价”模式，商保创新药目录则以保密协商为主，针对CAR-T等高价药品建立专项谈判机制。同时，谈判顺序更加科学。前3天进行基本医保药品目录谈判，后2天开展商保创新药目录协商，其中基本医保将抗癌药、罕见病用药等难度较大的品种安排在中后期，商保创新药目录则按内资、外资企业分日谈判，提升协商效率。
品种筛选上更加突出“临床急需、创新导向”。基本医保药品目录外127个药品多为近5年获批的创新药或临床价值突出的药品。商保创新药目录聚焦罕见病用药、高价值生物药，121个通过形式审查的药品中，罕见病用药、首创新药占比较多，最终24个药品进入协商环节，体现“少而精”的筛选原则。这种筛选机制可以促使内资和外资药企明确发展战略。内资药企要重构产品管线，聚焦差异化竞争，如在罕见病用药、儿童药等医保倾斜领域加大投入；外资药企要加速针对我国高发疾病的创新药研发，既要符合医保准入要求，又要提升市场响应速度。
丰富商保内容，推动商保专业化发展。惠民保等商保产品可将CAR-T等高价药品纳入保障，有利于提升商保产品吸引力；同时，商保公司需要建立创新药评估体系，参与价格协商与理赔管理，提升风险管控能力，进一步规范化发展。
机制尚需磨合 优化空间可期
双目录并行机制作为药品保障体系的重要创新，在规则细化、流程衔接及标准设定等方面仍有很多优化空间。
例如，商保创新药目录15%～50%的降价区间与过往医保的降幅存在明显差异，可能导致同一药品在医保与商保渠道价格冲突，部分药企为保护商保价格可能降低医保申报意愿。
同时申报双目录的药品若通过基本医保谈判，是否仍可进入商保创新药目录、价格如何调整等规则尚未明确，部分企业因规则模糊选择单一申报，影响双轨机制效能。因此，要细化衔接流程，允许企业根据谈判结果灵活调整。
商保创新药目录从121个通过形式审查的药品中仅筛选24个进入协商环节，通过率不足20%，但筛选标准未完全公开。另外，目前定价主要参考临床价值与国际价格，对药企研发成本、生产工艺等考虑不足，或导致部分创新药因定价过低影响可持续供应。