□ 熊洁茹
生活中，当我们被确诊为心血管疾病时，医生通常会开具利尿药来治疗高血压、心力衰竭等疾病。很多患者可能会有疑问：利尿药应该是治疗泌尿系统疾病的药物，为什么可以用来治疗心血管疾病呢？
正确认识利尿药
利尿药是指可使尿液增加的药物。大多数利尿药是肾脏中各种离子转运体的抑制剂，在肾单位的不同部位减少钠离子的重吸收，通过水钠排泄来降低血压。各种利尿药的初始作用机制均为通过降低血容量来降低血压。
利尿药之所以可以用来治疗心血管疾病，是因为其可以减轻心脏负担，通过减少血浆容量，降低静脉的回心血量，继而减轻心脏负担，减少心脏需氧量。同时，利尿药还可减轻体液过多引起的症状与体征，如劳力性呼吸困难、端坐呼吸和外周性水肿。
常见利尿药分类
常见利尿药可以根据效能及作用部位分为高效能利尿药、中效能利尿药、低效能利尿药。
高效能利尿药 又称髓袢利尿药，主要作用于肾脏髓袢升支粗段，干扰Na+-K+-2CI-同向转运系统，抑制氯化钠的重吸收，降低肾脏稀释与浓缩功能，排出大量接近于等渗的尿液，利尿作用强大。
中效能利尿药 又称噻嗪类利尿药，主要作用于肾脏远曲小管近端，影响Na+-Cl-同向转运体，抑制氯化钠的重吸收，增加远曲小管和集合管的Na+-K+交换，使K+分泌增加。
低效能利尿药 主要作用于肾脏远曲小管远端和集合管，涉及拮抗醛固酮的作用和抑制上皮细胞Na+通道两种机制。
三大代表性药物
呋塞米、氢氯噻嗪、螺内酯是三种常见利尿药，这三种利尿药各有其适应证与不良反应。
呋塞米 属于高效能利尿药。该药与肾脏髓袢升支粗段Na+-K+-2Cl-同向转运体可逆性结合，抑制转运功能以及Na+重吸收；同时，还扩张肾脏血管，增加肾脏血流量，调节肾脏血流分布，扩张小静脉，减轻心脏负荷，降低左心室充盈压，减轻肺水肿。临床上，该药可用于治疗严重水肿、急性肺水肿和脑水肿、急性肾功能衰竭、高钙血症，还可用于加速某些毒物排出。患者使用该药可能出现一些不良反应，主要表现为以下四个方面。①水、电解质紊乱：患者可有低血容量、低血钾、低血钠、低氯性碱中毒等表现。②耳毒性：静脉快速注射该药可引起眩晕、耳鸣、听力下降等。③高尿酸血症：患者的血尿酸水平升高。④胃肠道反应：患者可有恶心、呕吐，甚至消化道出血等。
氢氯噻嗪 属于中效能利尿药。该药抑制肾脏远曲小管近端Na+-Cl-同向转运体，使Na+、Cl-重吸收减少，降低肾脏稀释功能，对浓缩功能没有影响。该药可增加水、Na+、K+、Cl-、HCO3-、Mg2+等排泄，降低尿液中Ca2+浓度。在患者用药早期，该药通过利尿作用使血容量减少来降低血压，长期使用该药可降低外周血管阻力进而降低血压。该药对轻中度心源性水肿疗效较好，是治疗慢性心功能不全的常用药物；也是治疗高血压的基础药物，可单独或与其他降压药联合应用；可用于治疗中枢性或肾性尿崩症及抗利尿激素无效的垂体性尿崩症，能明显减少尿崩症患者尿量，改善口渴症状；还可用于尿钙偏高伴有肾结石患者的治疗。该药的不良反应主要包括以下三个方面。①水、电解质紊乱：患者长期使用该药易出现低血钾、低血镁、低血钠、低氯性碱血症等。②代谢异常：该药可使患者糖耐量降低，引起血糖、尿糖水平升高，可能与抑制胰岛素释放有关，一般停药后即可恢复，但糖尿病患者使用该药可加重病情；该药能干扰肾小管排泄尿酸，引起高尿酸血症，少数患者可出现痛风发作，一般停药后即可恢复；长期使用该药还可导致低密度脂蛋白和极低密度脂蛋白水平升高，高密度脂蛋白水平降低，可能诱发动脉粥样硬化。③过敏反应：患者可出现皮疹、光敏性皮炎等。
螺内酯 属于低效能利尿药。该药通过拮抗醛固酮而发挥利尿作用，利尿作用与体内醛固酮的浓度有关。该药通过与肾脏远曲小管、集合管上皮细胞内醛固酮受体结合，诱导特异蛋白质（醛固酮诱导蛋白）合成，促进管腔膜Na+-K+交换，产生保钾排钠作用。但该药对切除肾上腺的动物无利尿作用。临床上，该药可与其他利尿药合用，治疗充血性水肿、肝硬化腹水、肾性水肿等水肿性疾病，可以纠正这些疾病引起的继发性醛固酮分泌增多，并对抗其他利尿药的排钾作用。该药的不良反应有以下四个方面。①高钾血症：最为常见，尤其是在单独用药、进食高钾食物、使用含钾药物（如青霉素钾等）的情况下更易发生。②性激素样作用：长期服用该药可致男性乳房发育、性欲减退，女性多毛、月经失调、声音变粗。③胃肠道反应：患者可有恶心、呕吐、胃痉挛和腹泻。④中枢神经系统表现：长期或大剂量服用该药可出现行走不协调、头痛等。
利尿药在心血管疾病中的应用是很广泛的。医生应根据患者病情选择合适的利尿药，用药剂量也应个体化，从最小有效剂量开始，根据患者用药反应及时调整剂量，以减少水、电解质紊乱等不良反应的发生。患者应谨遵医嘱，不能私自更改、停用药物或调整用药剂量等，出现不适及时与医生沟通。（作者单位：广州医科大学附属第一医院）