□ 宫仪阳 黄哲
美国是目前全球重要的处方药市场之一。创新药在美国因自由定价法和专利保护法的加持，能够实现商业价值最大化，催生了美国新药市场占整体医药市场规模的主导地位。2022年8月16日由美国总统拜登签署的《通胀削减法案》（以下简称I RA法案），首次赋予联邦医疗保险谈判药品价格的权力，将对美国医药市场产生重要影响。
联邦医疗保险获得药价谈判权
美国保护企业自主定价权，在医药领域，医药企业如果掌握了相关专利或政策性市场独占权，则可自主定价，政府基本不干预。
企业自主定价助推了美国新药市场规模扩大，也在一定程度上导致药价上涨。2021年，美国人均药品支出为1432美元，远高于英国（517美元）、法国（766美元）等全民免费医疗的国家和地区，排名世界第一。药品支出的增加主要受到药品价格上涨的推动。
美国联邦政府无法与药企谈判，药品价格是保险公司与药品生产企业“博弈”的结果，这是导致美国药品价格高昂的一个关键因素。药企往往利用其垄断地位抬高药价，甚至有些超过专利有效期的药品仍保持高价，且美国药价整体呈现上涨趋势。哈佛大学医学院统计数据显示，2008年，美国药品上市价格中位数为2115美元，2021年大幅上涨至180007美元；药品净价格中位数则从2008年的1376美元上涨至2021年的159042美元。
药价高并不断上涨成为美国公众担忧的医疗保健事项，也成为美国政府在医疗健康方面降低通胀或者缩减赤字关注的问题。
IRA法案的推出，旨在通过立法赋予联邦医疗保险谈判药品价格的权力。
美国政府的医疗保险分为医疗保障制度（Medicare）和医疗补助制度（Medicaid）两类，IRA法案首次允许对医疗保障制度中的药品价格进行谈判，并授权医疗保险和补助服务中心（CMS）对公共医保目录中的数十种支付费用高、上市时间长、暂无仿制药或其他竞争对手的药物进行价格谈判。同时，IRA法案基本明确了美国“医保谈判”的时间表、谈判对象、谈判力度、惩罚措施等“硬指标”，但价格谈判真正落地实施要等到2026年，届时患者利益需求与产业发展需求能否平衡还是未知数。
根据IRA法案，肿瘤内科/血液学和风湿病学的门诊保险部分附加报销将大幅下降，下降幅度将达到49%~65%。
Me-too类产品市场竞争加剧
近年来，我国药企积极扩展海外市场，PD-1／PD-L1抗体药物是出海步伐密集的类别。
2014年，美国食品药品管理局（FDA）批准默沙东（MSD）研发的帕博利珠单抗注射液（俗称K药）上市，该药成为全球首个获批上市的PD-1／PD-L1抗体药物。截至2023年底，全球已有12种PD-1／PD-L1抗体药物获批上市，应用于多种肿瘤治疗。
百时美施贵宝（BMS）的纳武利尤单抗注射液（俗称O药）是美国医疗保险制度门诊保险部分目录中的产品，具有潜在谈判可能。2022年上半年，BMS的O药收入达到39.86亿美元，销售额同比增长10%。根据美国银行分析师预测，BMS的O药、MSD的K药将成为IRA法案执行后进行谈判的热门候选产品。
在美国，新药价格主要与最后获批的适应证有关，与药物的复杂性、生产成本或开发成本相关性较小，这是因为在美国药品拓展适应证的成本可能使一些药物的成本翻番。
目前，在我国上市的PD-1／PD-L1抗体药物共8种，其中4种为国外企业研发，从2018年起陆续获批上市；其他4种为我国药企自主研发，包括信达生物制药（苏州）有限公司研发的信迪利单抗、上海君实生物工程有限公司研发的特瑞普利单抗等。
尽管近年来我国PD-1／PD-L1抗体药物开始谋求出海，但多数适应证需完成针对美国人群的临床试验，还需要更长周期。近期，君实生物的特瑞普利单抗因为临床研究原因在美国上市受阻，而2028年K药和O药可能参与价格谈判，这意味着我国的PD-1／PD-L1抗体药物即使过了临床试验关，在美国上市后也很难实现高价格，原本的价格策略可能会失效。
从美国药物经济学数据来看，即使有更多竞争，专利药的价格也不会下降，这正是我国创新药企想进入美国市场的原因之一。然而，随着IRA法案的推进，我国创新药打入美国市场后将面临竞品降价的威胁，特别是如果同领域已经有两款谈判药品，Me-too类产品市场竞争可能迅速加剧。
企业应优先关注大适应证
IRA法案相当于设置了一个专利悬崖，促使药企在9~13年快速到达销售峰值，谈判后要大幅削减运营费用才能继续盈利。
从研发策略看，9~13年的独占期意味着必须以开发最大适应证为优先级，以往从小投入、低风险的适应证入手再逐步做大的策略可能被淘汰。例如，后续肿瘤药开发应以肺癌等大适应证为优先开发方向。以美国目前政策，PD-1／PD-L1抗体药物以鼻咽癌作为临床首选适应证并非最优选择，对于风险承受能力较差的企业将不再友好。同时，更短的产品生命周期要求企业快速扩充产能，这将推动企业生产外包，CDMO企业会因此受益，而细胞治疗等受制于产能的产品需要尽快找到提升产能的方法。
未来，新药立项时如果缺少在药物首次获批后继续研发并获利的可能性，药企和投资人在研发选择上就应该更为慎重，不能“一炮而红”的药物可能不值得投入，新药市场上可能出现更多并购和交易。
（作者单位：沈阳药科大学工商管理学院）
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IRA法案部分重要条款内容
参与方
在医疗保险和补助服务中心（CMS）内建立医疗保险药品退税和谈判小组，以实施医疗保险门诊保险部分和处方药计划中的药品价格谈判计划和通货膨胀回扣计划。CMS负责实施这些新计划。
定价
从制造商和其他来源收集大量数据，计算设立最高公平价格（MFP），与制造商谈判，必要时重新谈判价格，并公布谈判结果。
药价封顶依据：制造商的研发成本，生产和分销的当前单位成本，美国联邦财政支持与药物相关的新型治疗发现和开发成本，有关待处理和已批准的专利申请、排他性以及某些其他申请和批准的数据，美国市场数据以及收入和销量数据。
替代疗法依据：与现有治疗方案相比，药物在多大程度上代表了治疗进展以及替代方案的成本；药物及其治疗替代品的处方信息；药物及其治疗替代品的比较有效性，需要考虑对特定人群（如残疾人、老年人、儿童和其他患者群体）的影响；药物及其治疗替代品在多大程度上满足现有疗法未满足的临床需求。
谈判内容
医疗保险药品退税和谈判小组将与药品制造商就某些门诊保险和处方药计划中的药物进行谈判。
谈判对象：自美国食品药品管理局（FDA）批准或许可之日起超过9年的小分子药物、自美国FDA批准或许可之日起超过13年的生物制剂、没有仿制药或生物类似药的原研药。
谈判降价标准：上市9~12年，谈判价格上限是平均价格的75%；上市12~16年，谈判价格上限是平均价格的65%；上市16年以上，谈判价格上限是平均价格的40%。
豁免原则
每年占美国联邦医保支出少于2亿美元的药品。
只有1种适应证的孤儿药。
源自人类全血或血浆的生物制品等。
对于小型生物制药公司而言，若旗下某药物属于门诊保险或处方药计划类别，销售额占其总收入的80%以上，在2026—2028年能暂时豁免。
时间安排
第一阶段：CMS协商10种处方药计划中的药物价格，价格于2026年生效。
第二阶段：CMS谈判15种处方药计划中的药物价格，价格于2027年生效。
第三阶段：CMS协商15种门诊保险部分或处方药计划中的药物/医疗器械价格，价格于2028年生效；从2028年起，医疗器械被纳入谈判范围。
第四阶段：CMS协商20种门诊保险或处方药计划中的药物/医疗器械价格，价格于2029年生效。
随后的所有年份中，谈判20种药物/医疗器械价格。2026年，审查的支出期为2022年6月1日至2023年5月31日。
（宫仪阳、黄哲整理）