近年来，大众对于不合理用药及用药风险等相关信息关注度不断提升。对于已纳入国家及省级重点监控的药品，媒体主要关注以下四个方面问题：
一是拉唑类药品不合理使用情况及相关风险；
二是抗菌药滥用及相关风险；
三是生物制品滥用及相关风险；
四是部分化学药品的滥用风险。
□ 王祺
近年来，合理用药问题备受业内关注。国家卫生健康委于2019年7月1日、2023年1月13日先后发布《第一批国家重点监控合理用药药品目录（化药及生物制品）》（以下简称《第一批目录》）《第二批国家重点监控合理用药药品目录》（以下简称《第二批目录》），供各地加强合理用药管理使用；同时，要求各省级卫生健康行政部门会同中医药主管部门制定省级重点监控合理用药药品目录。目的是监督临床使用情况，规范医疗行为，避免无指征、超剂量使用等问题，促进合理用药管理。
值得注意的是，国家卫生健康委要求，纳入《第一批目录》但未纳入《第二批目录》的药品，应当持续监控至少满一年后可不再监控，以促进临床合理用药水平持续提高。
此外，2021年9月3日，国家卫生健康委印发《国家重点监控合理用药药品目录调整工作规程的通知》，其中明确表示，纳入目录管理的药品应当是临床使用不合理、问题较多、使用金额异常偏高、对用药合理性影响较大的化学药品和生物制品，重点包括辅助用药、抗肿瘤药物、抗微生物药物、质子泵抑制剂、糖皮质激素、肠外营养药物等。
《第二批目录》公布，增补品种受到关注
今年1月13日，国家卫生健康委公布《第二批目录》，随后多地公布省级重点监控合理用药药品目录。纳入目录的药品引发业内关注。北京医院药学部张亚同主任药师接受人民日报健康客户端采访时表示，长期以来，一些“神药”在临床上广泛应用，浪费了大量医疗资源。《第一批目录》公布以来，业内普遍认为相关文件在规范医疗机构临床用药和加速医保“腾笼换鸟”方面起到指挥作用，对于进一步规范药品临床应用的全程管理和医师处方行为有很强的指导意义。
微信公众号“新康界”发表《国家新一批重点监控品种名单出炉！30个品种被纳入》一文称，国家卫生健康委公布的《第二批目录》共30个品种。相较于《第一批目录》，调出13个品种，保留7个品种，新增23个品种。值得注意的是，新增加的重点监控药品很多都是大品种，如地佐辛、布地奈德一度是年销售额过60亿元的大品种；布地奈德因为带量采购等原因，销售额虽然有所下滑但仍不可小觑，据药融云的数据，2022年上半年其销售额同比下滑71%，但仍在医院卖出了16.5亿元。此外，美罗培南、人血白蛋白等均是医院销售额排名靠前的产品。
界面新闻发表《15个省级第二批重点监控药品目录出炉，涉及上百个药品》一文称，截至4月6日，已有15个省（区、市）发布重点药品监控目录。其中，吉林省、黑龙江省、内蒙古自治区、天津市、湖北省、陕西省、青海省进行了目录增补。吉林省增补的药物数量最多，在原有基础上增补了18种药物。
部分品种不良反应受到关注，不合理用药风险尚存
近年来，大众对于不合理用药及用药风险等相关信息关注度不断提升。对于已纳入国家及省级重点监控的药品，媒体主要关注四个方面问题。
一是拉唑类药品不合理使用情况及相关风险。
微信公众号“医学界”发表《进入国家重点监控目录！这类药长期滥用能制止吗？》一文称，拉唑类药物为质子泵抑制剂（PPI），主要用于抑制胃酸分泌。PPI的过度使用已成为全球性的亟待解决的临床问题。国内PPI的超适应证应用、不合理应用现象也普遍存在。据悉，由于部分PPI药品属于非处方药，大众可以在药房自行购买，很多缺乏专业医学知识的患者都存在超适应证、超剂量、超疗程用药现象。更有甚者，因为药物相互作用诱发不良反应，严重影响身体健康。对此，专家表示，滥用PPI不仅增加患者经济负担，也存在很大安全隐患。一方面，长期抑制胃酸会导致胃泌素分泌增多，从而加大肠胃肿瘤发病率；另一方面，胃酸分泌不足会增加胃肠道感染概率，导致消化不良和消化道远端环境恶化。特别是对于长期卧床或使用呼吸机的患者，可能存在更多潜在风险。
微信公众号“怀章说药”发表《奥美拉唑，被国家重点监控？出现什么问题了吗？》一文称，奥美拉唑可抑制胃酸分泌，主要用于反流性食管炎、消化性溃疡等疾病治疗。纳入《第二批目录》的奥美拉唑、雷贝拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑等均属PPI。其中，奥美拉唑在2022年同类药物销售排行榜中位列第一，在临床上存在滥用现象。值得注意的是，如果长期过量服用该药，还会出现骨质疏松、贫血、营养不良等问题。
二是抗菌药滥用及相关风险。
《扬子晚报》刊发《专家：滥用头孢曲松钠 可致急性肾衰》一文称，江苏省南京鼓楼医院孙西钊教授研究发现，滥用头孢曲松钠会引发泌尿系统结石，导致约半数患者出现少尿、无尿症状，七成左右患者出现肾功能的损害，12%的患者需要透析治疗。
微信公众号“医学界呼吸频道”发表《左氧+头孢抗感染？绝大多数都是滥用！》一文称，抗菌药滥用已是全球性问题，世卫组织曾预计，如不对抗菌药滥用问题加以遏制，到2050年，全球每年死于抗菌药耐药性感染的将有1000万人。有专家指出，滥用抗菌药的最大风险是患者体内形成耐药菌，不滥用抗菌药、维护体内微生物之间的平衡才是重中之重。
三是生物制品滥用及相关风险。
新华网发表《危险陷阱：把人血白蛋白当“补品” 滥用带来更大风险》一文称，不知从什么时候起，人血白蛋白成了人们心目中增强体质、防治疾病的“万能药”。其实，这是一种误解。该药物作为一种血液制品，有严格的适应证和禁忌证，注射人血白蛋白与提高免疫力毫无关系。专家指出，人血白蛋白是一种异体蛋白，随意滥用不但不能带来益处，反而可能有过敏的风险。同时，人血白蛋白具有高渗作用，过量注射可造成脱水、机体循环负荷增加、充血性心力衰竭和肺水肿。
此外，小牛血相关药品的滥用问题也引发媒体关注。尽管《第二批目录》并无小牛血类药物，但内蒙古将小牛血清去蛋白纳入重点监控药品目录，吉林、黑龙江将小牛血去蛋白提取物纳入目录。南方周末客户端发表《缺规范、不卫生、还滥用 危险的小牛血》一文称，小牛血和小牛血清均是小牛血类药品的原料，相关药物被广泛应用于脑部及神经系统疾病、放射损伤性疾病、眼科疾病的治疗。相关药品整顿和监管力度不断加大，也折射出该行业存在的缺乏独立规范、原料以次充好、生产条件简陋、药物滥用等诸多问题。相较于其他生化药，小牛血类药品的利润较高。同时，由于相关药品属于辅助用药，一直存在滥用质疑。查阅裁判文书网100余起与小牛血类药品相关的判决可发现，约一半案件存在相关药品用药合理性争议，其中大部分原告认为在治疗中相关药品非必需用药。
四是部分化学药品的滥用风险。
微信公众号“医学界神经病学频道”发表《输注复方氨基酸后，患者反应迟钝、陷入昏睡、呼之不应……》一文称，复方氨基酸注射液是由多种氨基酸、糖、电解质、微量元素、维生素及pH值调节剂等配制而成的肠外营养药，广泛应用于烧伤、创伤、手术前后蛋白质及营养缺乏的患者，改善因肠道功能失调引起的蛋白质消化和吸收障碍，但使用不当也会造成严重后果。人们普遍认为氨基酸属于营养药，因此该类药物在基层医疗机构有滥用现象。此外，复方氨基酸注射液中普遍添加亚硫酸盐（焦亚硫酸钠、亚硫酸氢钠）作为抗氧化剂，而亚硫酸盐有潜在的毒性风险，可能诱发超敏反应，损害人体组织与器官。
微信公众号“医学界临床药学频道”发表《倍他司汀过量有什么症状？哪些患者禁用？用药注意这3点》一文称，倍他司汀是一种组胺类药物，临床上常用于治疗梅尼埃病，也可用于治疗血管性头痛、缺血性脑血管疾病、脑动脉硬化、眩晕症和高血压所致的直立性眩晕、耳鸣等。在临床中，一些患者使用过量药品，尤其是与其他过量服用的药物联合使用时，会出现轻度至中度症状（如恶心、嗜睡、腹痛），甚至更严重的情况（如惊厥、肺部或心脏并发症）。
此外，有媒体关注辅助用药滥用、老年患者药物依从性等问题。
微信公众号“证券日报之声”发表《辅助用药遭炮轰 千亿元神药市场“萎缩”加速》一文称，据不完全统计，我国辅助用药每年要消耗成百上千亿元的医保资金。对此，北京大学药学院史录文教授表示，辅助用药不合理用药现象严重浪费医药卫生资源。
《洛阳晚报》刊发《常吃的药在“重点监控”目录里，是药有问题吗》一文称，《第二批目录》公布后，有部分老年患者咨询相关药品使用问题。业内人士表示，患者特别是老年患者亟须关注合理用药问题。“药物依从性差”是导致老年人不合理用药的主观原因。例如，不少老年患者在吃药方面喜欢自作主张，相信久病成医，喜欢盲目跟风，不与医生沟通擅自用药，很容易出现重复用药或错服药物问题，过量服用可能会对身体健康造成严重影响。
多款药品纳入目录后销量受挫，企业或面临转型
《第一批目录》公布后，相关药品受到影响出现销量下降。部分行业媒体对《第二批目录》相关药品市场情况、行业发展等问题开展讨论。行业普遍认为，随着行业整改力度不断加大，医药行业发展会逐步走向以临床价值为导向。
微信公众号“赛柏蓝”发表《国家重点监控药品目录公布！30个大品种市场生变？》一文称，2019年7月《第一批目录》公布后，部分品种2020年销量及销售额较2018年下降近80%，相关药品市场受到极大冲击。《第二批目录》与《第一批目录》不同的是，部分药品是临床常用且有充分疗效证据的药品，且不乏已被集采或即将集采的品种。因此，在政策落地过程中，《第二批目录》涉及药品的市场情况会受到影响，但不会像此前一样剧烈。
制药网发表《又有30个药品被纳为国家重点监控药品，涉集采品种》一文称，对于药品纳入国家重点监控药品目录的企业而言，企业单品种销售额可能会受到影响，且品种可能面临退出国家医保目录的风险，在此背景下已有不少药品停产，倒逼相关企业调整产品经营格局，积极转型升级。
微信公众号“虎嗅APP”发表《又一批“神药”或将消失》一文称，2019年以来，随着多地重点监控药品目录落地，多款“神药”跌下神坛，行业中“带金销售”驱动下的药品滥用问题得到很大缓解。当临床用药趋于合理之后，药品市场真正以临床需求为导向，真正的“好药”便可崭露头角。持续推出重点监控药品目录，将销售额高的药品置于聚光灯之下，安全有效性、使用合理性经受不住考验的药品，将淡出市场。
微信公众号“新康界”发表《这30个药品会从千亿缩为百亿吗？数百亿人血白蛋白何去何从？》一文称，随着《第一批目录》《第二批目录》及各地重点监控药品目录的公布，医疗机构药品管理得到进一步加强，不仅有助于提高医疗服务效率和效果，也能降低医疗费用和风险。同时，越来越多药品的销售额将根据临床价值而定，有利于医药行业健康发展。
启示与思考
长期以来，药品不合理使用现象备受关注，虽然相关部门出台多项政策进一步加强对药品使用的管控，但类似的问题仍不时发生。
此外，近年来，国内司美格鲁肽超适应证用于减肥、青少年过量服用右美沙芬等成瘾性药物等药品滥用事件引发广泛关注，相关事件涉及的无处方开药、药品私域流通等问题对药品监管提出更高要求。
解决药品不合理使用和药物滥用问题，需多方联动，形成监管合力。不仅要从源头入手，进一步推动医药行业发展以临床价值为导向，还需完善药品生产、流通、使用环节全生命周期监管体系，聚力遏制药品不合理使用现象。