□ 王树平
咳嗽是机体的一种重要防御性反射，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子。但频繁剧烈的咳嗽会对患者的工作、生活和社会活动造成严重影响。市面上镇咳和止咳类药种类繁多，成分和作用疗效也不尽相同，究竟该如何选择呢？
分清药物种类
缓解咳嗽症状的药物主要包括单一成分的镇咳药和复方成分的止咳药。单一成分镇咳药可分为中枢性镇咳药和外周性镇咳药。
中枢性镇咳药 该类药物分为依赖性镇咳药和非依赖性镇咳药，能直接抑制延脑中枢，止咳作用强而迅速，同时亦有镇痛和镇静作用。依赖性镇咳药，如可待因、双氢可待因、羟蒂巴酚、福尔可定等，具有呼吸抑制和精神依赖性等副作用，临床使用有严格限制。非依赖性镇咳药，如右美沙芬、喷托维林等，是目前临床上应用最广的镇咳药，作用与可待因相似，但无镇痛和催眠作用，治疗剂量对呼吸中枢抑制作用小，成瘾性低。
外周性镇咳药 如苯丙哌林、普诺地嗪、那可丁、莫吉司坦、苯佐那酯等。该类药物能通过抑制咳嗽反射弧中的感受器、传入神经、传出神经中某一环节而发挥止咳作用。此外，甘草浸膏和止咳糖浆等药物，也可口服后覆盖于口咽黏膜表面，保护黏膜免受刺激而起到镇咳作用。
复方成分的止咳药，包括含平喘药的止咳药、含抗过敏药的止咳药、祛痰止咳药、含中药的止咳药等。
含抗过敏药的止咳药 如复方感冒止咳糖浆等。该类药物中加入了一定含量的抗过敏药，如氯雷他定、马来酸氯苯那敏等，服用后易引起口干、嗜睡等症状，适合短期使用。
祛痰止咳药 该类药物包括黏液溶解剂和刺激性祛痰药。黏液溶解剂，如溴己新、氨溴索、乙酰半胱氨酸、羧甲司坦等，一般用于术后咳痰困难及合并症的防治，也可用于支气管肺炎等引起的痰液黏稠、咳痰困难者。使用时需注意该类药物（特别是乙酰半胱氨酸）会引起个别呛咳或支气管痉挛，有支气管哮喘者应慎用。刺激性祛痰药，如氯化铵口服液、美愈伪麻颗粒剂等，能刺激胃黏膜引起轻微的恶心，反射性地促进呼吸道分泌物增加，降低痰的黏滞度，使痰易于咳出。使用时需注意该类药物可引起恶心、呕吐、胃痛等不良反应，使用剂量和用药频次不宜过大、过多。
中药止咳药 如蜜炼川贝枇杷膏、复方鲜竹沥液等，该类药物对慢性轻微咳嗽有一定效果，对急性或严重咳嗽治疗效果不明显。中药中有一类含麻黄的制剂，如麻杏甘石合剂、麻杏止咳糖浆等。该类药物中有麻黄，麻黄能松弛支气管平滑肌，使支气管收缩，减轻充血水肿，改善堵塞，减轻咳嗽症状。需注意的是，该类药物不能长期使用，否则容易引起心悸、头痛、高血压、眩晕等症状。
对症选用效果佳
针对干咳无痰或痰量很少，且无鼻塞、流鼻涕症状，建议选用单一成分的镇咳药物，如右美沙芬、苯丙哌林、喷托维林等。右美沙芬是目前临床上应用最广的镇咳药，治疗剂量没有镇痛、催眠和呼吸中枢抑制作用。苯丙哌林主要用于治疗刺激性干咳和各种原因引起的咳嗽。使用时需注意，患有十二指肠及肠管闭塞、下部尿路闭塞、青光眼、严重心脏病的人群及对该药物过敏者禁用。喷托维林可用于上呼吸道感染引起的无痰干咳和百日咳等，对儿童疗效优于成人。此外，对于刺激性干咳，建议选用苯丙哌林、喷托维林等；对于主要是白天咳嗽者，可选用苯丙哌林，主要是夜间咳嗽者，则应选用右美沙芬。
咳嗽伴有痰不易咳出或多痰者不宜单纯选用镇咳药，特别是强力镇咳药物，如可待因等。因为该类药物会抑制支气管腺体的分泌，使痰液黏稠不易咳出，这样不仅会加重感染，甚至会增加痰堵窒息的风险。对于年老体弱和年幼患者，尤其需要注意。该类症状建议选用祛痰剂或黏痰溶解剂，如氨溴索、乙酰半胱氨酸等。氨溴索可使痰液黏滞度下降，且促进纤毛运动和增强抗菌药物在呼吸道的浓度。乙酰半胱氨酸分子中所含的巯基能使痰液中糖蛋白多肽链中的二硫键断裂，从而降低痰液的黏滞性，使痰液易咳出，适用于以黏稠分泌物过多为特征的呼吸系统疾病，如慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张症等。
有咳嗽伴流鼻涕、鼻塞、喷嚏等感冒症状者建议选用复方福尔可定口服液。该复方成分同时具有镇咳和治疗鼻部症状的作用。使用时，有严重肝肾功能损害者应遵医嘱调整剂量；有严重高血压、冠心病或正服用单胺氧化酶抑制剂的患者禁用。该类症状也可选用复方磷酸可待因口服溶液，但是该药物如大量服用会产生快感、幻觉、眩晕、心跳过速等不良反应，且容易上瘾，18岁以下儿童应禁用。
有咳嗽伴呼吸不畅或喘息症状者建议选用复方甲氧那明胶囊，该品可抑制支气管痉挛，缓解哮喘发作时的咳嗽。该复方制剂中含有氨茶碱，使用时应谨慎使用大环内酯类药物（如阿奇霉素等）或喹诺酮类药物（如左氧氟沙星、环丙沙星等），因为这两类药物可以减缓茶碱的排泄，易引起氨茶碱中毒。
用药注意事项
首先，轻度的咳嗽一般不需要应用镇咳药。对于无痰而剧烈的干咳，或有痰且过于频繁的剧烈咳嗽，可适当地应用镇咳药，以缓解症状。而对于痰液特别多的咳嗽，应该谨慎使用镇咳药，以免分泌物排出受阻而加重呼吸道感染。尤其是老年患者痰多且剧烈咳嗽时，使用镇咳药容易发生气道堵塞。应选用一些祛痰、化痰、支气管扩张剂等，以改善气道的通畅性。
其次，应注意咳嗽常常是一些严重疾病的临床表现症状，如胸膜炎、自发性气胸、肺结核、肺癌、心力衰竭等，如咳嗽症状经治疗未能有效控制，应及时前往医院就诊。
再次，特殊人群用药应格外谨慎。3岁以下的患儿，其呼吸系统尚未发育成熟，咳嗽反射较差，切忌随意使用含可待因或其他阿片类的镇咳药物；妊娠3个月内的女性忌用右美沙芬；妊娠期、哺乳期女性应慎用磷酸可待因；老年患者慎用阿片类镇咳药物，使用时需遵医嘱尽量限制用药次数和剂量，并注意监测药物疗效和不良反应。此外，肝功能不全者，因肝脏不能将铵离子转化为尿素而容易造成中毒，应禁用含氯化铵的止咳药，而肾功能不全者也应慎用该类药物，以防高氯性酸中毒。
最后，应关注咳嗽的病因治疗。如果是变异性咳嗽，必须尽快脱离过敏原，使用吸入糖皮质激素和支气管舒张剂的复方制剂进行抗过敏治疗。如果是胃食管反流性咳嗽，应选用质子泵抑制剂或同时联用促胃动力药。对感染性咳嗽，则应及时查明感染的病菌或病毒，实施抗菌或抗病毒治疗。
（作者单位：湖北省黄冈市中心医院）