□ 武谦虎
糖尿病是一种以胰岛素分泌不足、胰岛素抵抗或者二者并存引起的高血糖症为特征的慢性代谢性疾病。健康中国行动推进委员会于2019年7月印发的《健康中国行动（2019—2030年）》指出，我国18岁以上人群糖尿病患病率从2002年的4.2%迅速上升至 2012年的9.7%。据估算，目前我国糖尿病患者超过9700万，糖尿病前期人群约1.5亿。糖尿病并发症可累及血管、眼、肾、足等多个器官，致残、致死率高，严重影响患者健康，给个人、家庭和社会带来沉重的负担。
2型糖尿病是我国最常见的糖尿病类型，占所有糖尿病病例的90%以上。近年来，随着对2型糖尿病发病机制研究的不断深入，治疗目标已从关注血糖控制转向关注胰岛β细胞功能障碍及胰岛素抵抗在糖尿病发生发展中的重要作用，并积极采取综合治疗措施，预防和控制糖尿病并发症。
2型糖尿病防治的三级预防目标
中华医学会糖尿病学分会发布的《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》中明确了2型糖尿病防治中的三级预防目标。
一级预防目标 控制2型糖尿病的危险因素，预防2型糖尿病的发生。
二级预防目标 早发现、早诊断、早治疗2型糖尿病患者，在已诊断的患者中预防糖尿病并发症的发生。
三级预防目标 延缓已存在的糖尿病并发症的进展，降低致残率和死亡率，改善患者的生存质量。
2型糖尿病的综合治疗
2型糖尿病患者常合并代谢综合征的临床表现，如高血压、血脂异常、肥胖等，使2型糖尿病并发症的发生风险、进展速度及危害显著增加。因此，科学、合理的2型糖尿病治疗策略应该是综合性的，包括血糖、血压、血脂和体重的控制，并在有适应症时给予抗血小板治疗。血糖、血压、血脂和体重的控制应以改善生活方式为基础，并根据患者的具体情况给予合理的药物治疗。
控糖治疗 二甲双胍为2型糖尿病患者控制血糖的一线治疗药物，若无禁忌症可持续使用。若一种药物治疗无法使血糖达标，可在医师指导下联合使用2种甚至3种不同作用机制的药物治疗，也可加用胰岛素。合并动脉硬化性心血管疾病（ASCVD）或心血管风险高危的2型糖尿病患者，无论其糖化血红蛋白（HbA1c）是否达标，只要没有禁忌症都应在使用二甲双胍的基础上加用具有ASCVD 获益证据的胰高糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂，如利拉鲁肽等，或钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）如恩格列净等；合并慢性肾脏病（CKD）或心力衰竭的2型糖尿病患者，无论其HbA1c是否达标，只要没有禁忌症都应在使用二甲双胍的基础上加用SGLT2i，如不能使用SGLT2i可考虑选用GLP-1受体激动剂。
降压治疗 糖尿病患者的血压控制目标应根据患者情况合理制定，一般糖尿病患者合并高血压，降压目标为低于130/80 mmHg；而对于老年或伴严重冠心病的糖尿病患者，应制定相对宽松的降压目标值。当糖尿病患者的血压等于或高于140/90 mmHg时，可考虑使用药物控制血压，血压等于或高于160/100 mmHg或高于目标值20/10 mmHg时应立即使用药物治疗，并应用联合治疗方案。依那普利等血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、缬沙坦等血管紧张素Ⅱ受体阻断剂（ARB）、硝苯地平等钙通道阻滞剂、氢氯噻嗪等利尿剂、美托洛尔等选择性β受体阻滞剂5类降压药物，均可用于糖尿病合并高血压患者的降压治疗。
调脂治疗 通常情况下，调脂治疗应将降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL‐C）指标作为首要目标，临床上可首选他汀类调脂药物。在起始用药时，宜应用中等强度他汀类调脂药物，其后根据个体调脂疗效和耐受情况，可适当调整剂量。若总胆固醇水平也不达标，可联合使用其他调脂药物。药物治疗期间需定期监测血脂变化，如ASCVD高危、极高危患者在使用调脂药物标准治疗3个月后，仍难以使LDL‐C降至目标值，可考虑将LDL‐C较基线降低50%作为替代目标。如果空腹甘油三酯（TG）大于5.7mmol/L，建议首先使用可降低TG的药物，以预防急性胰腺炎的发生。
减重治疗 超重和肥胖的糖尿病患者选择控糖药物时应当综合考虑药物对体重的影响，并尽量减少使用其他可能导致体重增加的药物，部分患者还可在医师指导下合理应用减重药物，如奥利司他、利拉鲁肽等。
抗血小板治疗 糖尿病合并ASCVD患者，需应用阿司匹林（75～150 mg/d）作为二级预防，同时需要充分评估出血风险。如患者对阿司匹林过敏，可应用氯吡格雷（75mg/d）作为二级预防。对于年龄超过50岁的糖尿病合并ASCVD高危患者，如评估无出血风险，也可用阿司匹林（75~150 mg/d）作为一级预防。
糖尿病肾病的防治 推荐所有2型糖尿病患者每年至少进行1次尿白蛋白肌酐比值（UACR）和血肌酐测定（计算eGFR）。对伴高血压且UACR>300mg/g或eGFR<60ml·min-1·（1.73m2）-1的糖尿病患者，首选ACEI或ARB类药物治疗；对伴糖尿病肾病的2型糖尿病患者，推荐在eGFR≥45 ml·min-1·（1.73m2）-1时使用SGLT2i。此外，还推荐对eGFR≥3ml·min-1·（1.73m2）-1的患者使用GLP-1受体激动剂，用以降低新发大量白蛋白尿的风险。
（作者单位：江苏省镇江市第三人民医院）