□ 佟明汇
华法林是目前瓣膜病患者最常用的抗凝药物，对于人工瓣膜置换术后（机械瓣终身抗凝、生物瓣3~6个月抗凝）以及具备抗凝指征的持续性房颤患者人群来说，保证抗凝指标稳定是治疗的重中之重。笔者在此总结临床常见的用药认识误区，希望有助于患者在抗凝期间做好华法林的剂量管理。
剂量根据INR指标制定
华法林并不存在所谓的推荐用量，具体剂量是根据国际标准化比值（INR）指标制定的。
INR值抗凝目标可以参考以下数值。二尖瓣人工瓣置换术后维持在1.8~2.5；主动脉瓣人工瓣置换术后维持在1.5~2.0；三尖瓣人工瓣置换术后维持在2.0~3.0；联合两个或者多个瓣膜置换的患者应该选择较高的INR目标。
比如二尖瓣+主动脉瓣置换，INR目标应维持在1.8~2.5；二尖瓣+三尖瓣置换应维持在2.0~3.0。
机械瓣患者需要终身抗凝；建议生物瓣以及瓣膜成形环置入患者术后维持抗凝治疗3~6个月。在医院的患者，一般下午3~4点服药，每天清晨空腹检测INR。这种习惯有两个好处：第一，早上的INR值出来以后，有充分时间咨询考虑服药剂量；第二，下午服药以后到晚间入睡前留有6~8小时，利于医生观察，提防出血以及栓塞事件。
这就像学生考试，并不是每天上课就能达到学习目标，而是需要通过考试去判断学习效果。同理，华法林也不是吃了就可以，关键是必须要达到相应的INR值范围区间，从而达到抗凝目标。
调整剂量牢记两点
调整华法林剂量有两个要点，首先是控制INR值，需要定期测量INR。理论上，INR低于目标，应该加量华法林；INR高于目标，应该相应减量华法林。
其次，需要根据与INR的目标差距以及INR的趋势来判断药物的调整幅度。从经验来看，1/4片（0.75mg）以及1/2片（1.5mg）是可分割的合理药物剂量，已经足够绝大部分患者用于调整INR。不建议使用所谓的分药器去“精细”分割药物。
这就如同在高速公路上开车，需要控制速度，开得太快容易撞车（出血），因此需要刹车（减药）；开得太慢，后面的车容易追尾（血栓），因此需要给油（加药）。
关注INR指标与药物趋势是另一个关键，建议大家列表记录INR指标与药物用量情况。
例如二尖瓣机械瓣患者前一天的INR是2.5，华法林吃1片（3mg），今天测INR是1.8，接下来应该怎么吃？
我们知道INR需要控制在1.8~2.5，前一天的值在目标高限，今天的值是目标低限。首先，如果继续吃1片，根据逻辑后天值会继续下降到目标以下。正确做法是应该稍微加量华法林，将INR控制在目标范围。至于加多少，则需要从之前的整体趋势来判断，一般来说加1/2或1/4片（4.5mg或者3.75mg）都是比较合理的做法。
对于INR>3.5的患者，笔者建议停药一次，当INR>4.0时应急诊静脉泵入维生素K；对于INR持续低于目标，而华法林剂量>2片（6mg）者，应考虑同时加用皮下注射低分子肝素。
如果患者有皮肤瘀斑、胃出血、黑便或者偏瘫、嘴角歪斜等脑血管意外等相关症状，应该及时到医院复查。
做好监测及时复查
一般而言，患者在住院期间是每天监测INR的，出院后华法林INR监测可以从每2~3天一次开始，如果连续2~3次都是在目标范围内（及格），则可以过渡到每周一次，同理再过渡到2周一次。对于调整华法林剂量以后，推荐第二天再复查I NR。
随着患者自身心脏功能的恢复，营养吸收功能等也会好转，华法林剂量以及INR均可能会有波动，这和饮食、睡眠、身体状况等都有关系。如果长期服用一个稳定剂量，少量的INR波动可以先不调量，择日复查再判断。
通过掌握“怎么吃”“怎么调”以及“怎么检测”，大家可以系统理解如何安全地进行华法林抗凝治疗。由于不同患者因病情、体质等不同，药物剂量调整规律往往需要一段时间的摸索学习。患者可以更紧密地跟专科医生以及药师保持联系，及时咨询，这是抗凝治疗初期更稳妥的做法。
（作者系北京大学国际医院心外科主治医师）