□ 何静云 胡鹏 吕允凤
2020年11月，体外诊断试剂创新产品“KRAS基因突变及BMP3/NDRG4基因甲基化和便隐血联合检测试剂盒（PCR荧光探针法-胶体金法）”获批上市，该产品预期用于对肠镜依从性差的结直肠癌高风险人群（年龄40~74岁的结直肠癌高风险人群）的筛查，其技术审评报告在国家药监局医疗器械技术审评中心网站同步公开。该产品的获批上市受到医疗器械行业的广泛关注，一方面是由于“筛查”产品广泛的受众将带来高额的市场价值，另一方面在于临床对于癌症“早筛早诊”的强烈需求。
筛查方法各有优势和局限
结直肠癌是最常见的恶性肿瘤之一。多项大规模研究表明，结直肠癌早诊早筛将显著降低疾病发病率和死亡率，减少疾病负担。世界很多发达国家和地区已实施针对全国人口的结直肠肿瘤早诊筛查，并将其作为基本公共卫生服务，成效显著。在我国，早期结直肠癌的诊断率低于10%，诊断率有待提升。
针对结直肠癌的早期筛查，多个国家和地区都出台了相应的筛查指南或专家共识。其中，在筛查人群、筛查程序的建议上各有侧重，但主要的筛查方法基本类似。中国抗癌协会大肠癌专业委员会于2018年发布的《中国结直肠肿瘤早诊筛查策略专家共识》列出的筛查方法主要有以下几种：
粪便隐血试验（FIT） 粪便隐血试验是最常见的结直肠癌筛查方法，具有价格低廉、检查便捷等优点，是我国人群结直肠癌筛查参与率相对较高的方法。主要不足是检测灵敏度不高，特别是对进展期腺瘤检出率偏低。
结肠镜检查 结肠镜检查是目前公认的灵敏度最高的大肠癌筛查方法。结肠镜下活检或切除标本的病理检查是结直肠癌确诊的金标准。以美国为代表的少数发达国家和地区采用结肠镜检查一步法筛查；采取两步法筛查的国家和地区，一般先根据患者年龄、便隐血检查结果、结直肠癌家族史等危险因素筛选出结直肠癌高风险人群，再进行有目的的结肠镜检查。
结肠镜检查对技术和设备要求高，检查前需要彻底清洁肠道，且作为一种侵入性检查会给被检查者带来一定的痛苦和并发症风险，因此参与度不高，在结直肠癌筛查中的应用受到一定限制。
粪便DNA检测 主要针对结直肠脱落细胞的基因突变和（或）甲基化等进行检测，有单靶点和多靶点方案，也可与FIT联合检测，是近年来的研究热点之一。这种方法具有无需特殊设备、无需限制饮食、无创等优点，主要缺点在于价格相对较高，研究数据尚在积累中，且缺乏长期随访研究数据，筛查间期尚不确定。
2014年，美国FDA基于一项纳入约1万例受试者的前瞻性临床试验的数据，批准了全球第一个通过粪便隐血和基因多靶点联合检测（FITDNA）用于结直肠癌筛查的产品的注册申请。该产品已被美国疾病预防工作组等多个权威组织推荐用于适龄的无症状人群结直肠肿瘤早期筛查。我国批准的KRAS基因突变及BMP3/ NDRG4基因甲基化和便隐血联合检测试剂盒（PCR荧光探针法-胶体金法）与之类似，但二者的甲基化位点选择略有不同，适用人群也不同。
其他筛查方法 包括乙状结肠镜检查、结肠CT成像技术、问卷风险评估等。
总的来说，各种结直肠癌筛查方法各有优势和局限，具体筛查方法的选择需要结合检查手段的利弊、执行的难易程度，以及患者的身体状况、疾病背景和患者的倾向性等因素进行综合考虑。依据结直肠癌发生的流行病学特点，探索适合我国国情的个体化筛查策略十分必要。
FIT-DNA检测筛查的两条路径
《中国结直肠肿瘤早诊筛查策略专家共识》对粪便DNA分子检测产品，特别是FIT-DNA联合检测产品在结直肠癌筛查防治路径中的应用进行了描述（见图）。第一种路径是将FITDNA联合检测用于平均风险人群（40～74岁，无相关症状，无结直肠癌家族史等高风险因素）的结直肠癌筛查，筛查阳性者应进行结肠镜检查。第二种路径是采用FIT-DNA联合检测对经判定为结直肠癌高风险的人群（40～74岁，便隐血阳性、问卷风险评估阳性或有结直肠癌家族史等）进行精筛，筛查阳性者应进行结肠镜检查。KRAS基因突变及BMP3/NDRG4基因甲基化和便隐血联合检测试剂盒（PCR荧光探针法-胶体金法）的临床预期用途即属于此路径。
值得注意的是，高风险人群本身可以不经精筛而直接进行结肠镜检查。这也是各种结直肠癌筛查指南、共识中普遍采用的筛查策略。但这一路径在实际临床实践中的实现比例并不高，主要原因在于结肠镜的依从性不佳。
KRAS基因突变及BMP3/NDRG4基因甲基化和便隐血联合检测试剂盒（PCR荧光探针法-胶体金法）的目标使用人群为高风险人群中结肠镜依从性差的人群，对有必要进行结肠镜检查的人群进行进一步“浓缩”。但与此同时，该产品检测结直肠癌阴性预测值为99.6%，即得到阴性结果的人群中约有4‰可能因检测阴性而不接受结肠镜检查，导致结直肠癌疾病进展，贻误治疗时机。这是该产品最主要的风险点。为降低产品风险，产品说明书进一步提示：阴性结果并不能完全排除疾病风险，鉴于被测者为高风险人群，因此在必要时仍建议进行结肠镜检查。
筛查产品的临床评价要求
在KRAS基因突变及BMP3/NDRG4基因甲基化和便隐血联合检测试剂盒（PCR荧光探针法-胶体金法）获批上市之前，我国已有一些粪便/血浆DNA检测用于结直肠癌相关预期用途的体外诊断试剂产品获批上市，包括Sept in9甲基化检测试剂、SDC2甲基化检测试剂、miR-92a检测试剂等，均为单靶点检测试剂。基于临床试验证据和临床性能水平，这些产品的预期用途均为用于需要但因主观或客观原因不愿或不能进行结肠镜检查患者的结直肠癌辅助诊断，不得用于人群筛查。
按照临床试验设计基本原理，疾病筛查类产品的临床试验应针对预期的筛查人群进行前瞻性入组，入组方式可以采用序贯入组或其他保证受试者随机性的入组方式，入组人群应在一定程度上反映适用人群的流行病学规律（如发病率等）和其他特征；临床试验设计应采用相关疾病诊断的临床参考标准作为参比方法，评价考核试剂的临床灵敏度、特异度、阳性/阴性预测值等评价指标，特别是临床灵敏度和阴性预测值，这两项指标是疾病早筛产品非常重要的性能指标，必须达到较高水平方能作为筛查产品上市。此外，筛查试验入组的受试者数量也应满足统计学要求。
而此前批准的相关产品均未按照上述要求进行前瞻性临床试验，同时产品的灵敏度也不能达到较高水平，不足以支持其用于疾病早期筛查。
KRAS基因突变及BMP3/NDRG4基因甲基化和便隐血联合检测试剂盒（PCR荧光探针法-胶体金法）产品在设计上对基因突变和甲基化多靶点进行联合检测，同时结合粪便隐血试验，形成一项多重指标联合检测技术，提高了结直肠癌及进展期腺瘤的检测灵敏度。同时，临床试验采用前瞻性筛查试验的设计，针对结直肠癌高风险人群随机入组受试者4245例，以结肠镜和/或病理检查结果为金标准，评价产品筛查的灵敏度、特异度和阴性/阳性预测值等。入组人群在一定程度上能够反映我国结直肠癌高风险人群中结直肠癌和进展期腺瘤的发病率。临床数据显示，较以往粪便/血浆DNA分子检测产品，该产品灵敏度有大幅提升，特别是针对进展期腺瘤，检出率显著提高。
基于临床试验数据，认为KRAS基因突变及BMP3/NDRG4基因甲基化和便隐血联合检测试剂盒（PCR荧光探针法-胶体金法）针对结直肠癌高风险人群的筛查性能满足临床需求。但与此同时也应该认识到，该检测方法尚缺乏长期随访研究结果，故而筛查间期尚不确定。且作为同类产品首个批准上市的创新产品，有必要扩大数据规模，对产品的安全有效性进行进一步确认。因此，批准该产品上市时，药监部门提出了上市后继续收集临床使用数据的要求，同时收集结肠镜和病理检查结果，或结直肠癌相关疾病随访结果，以进一步评价该检测方法在结直肠癌筛查中的确切价值，监测不良事件，并验证最适合中国患者的筛查间期。
（作者单位：国家药品监督管理局医疗器械技术审评中心）