□ 耿鸿武
集中带量采购是医保新机制控费方法之一，它改变着医药行业的经营生态，直接影响药品生产经营企业的战略决策，并传导至OTC营销和药店经营领域。目前，我国药品集中带量采购已经向常态化、规范化、精准化方向发展，预测2021年全国各地多种形式的集中带量采购涉及的品种会更多，范围会更大，影响也会更深远。
医保新机制改变OTC市场未来生态
2020年3月5日，《关于深化医疗保障制度改革的意见》（以下简称《意见》）印发。《意见》提出，坚持系统集成、协同高效，增强医保、医疗、医药联动改革的整体性、系统性、协同性，保障群众获得高质量、有效率、能负担的医药服务；明确医保、医疗、医药的联动关系，对未来的发展方向进行定位。
《意见》强调，药品、医用耗材集中带量采购在深化医药服务供给侧改革中具有引领作用，提出深化药品、医用耗材集中带量采购制度改革，全面实行药品、医用耗材集中带量采购。以医保支付为基础，建立招标、采购、交易、结算、监督一体化的省级招标采购平台，推进构建区域性、全国性联盟采购机制；推进医保基金与医药企业直接结算；完善医保支付标准与集中采购价格协同机制；建立药品、医用耗材的全国交易价格信息共享机制等。
此外，《意见》提出改革职工基本医疗保险个人账户，建立健全门诊共济保障机制；改革医保协议管理，从准入到退出规范管理考核评价；改革保障待遇清单，科学界定基本制度、基本政策、基金支付项目和标准等六大创新举措。
今年1月，国家医保局印发《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（以下简称《办法》）。《办法》明确了“宽进、扩围、高效、严管、动态”的零售药店协议管理新机制，即只要符合规定条件，零售药店随时可以申报医保定点；申请条件简化；优化评估流程，经办机构评估时限不得超过3个月；利用信息化，加强日常管理；对医保协议变更、续签、中止和解除实行动态管理等。
一系列措施将促进医药行业政策生态发生改变。在此背景下，药店的产品结构也将随着政策的推进而改变，倒逼药店回归经营本质——药学服务。
“国采”常态化下OTC营销思路转变
2021年，我国药品集中带量采购将进入常态化全国联采新阶段。2020年1月，国家医保局等五部门联合印发《关于开展第二批国家组织药品集中采购和使用工作的通知》，明确了由全国各省（区、市）和新疆生产建设兵团组成采购联盟的政策安排，指出进一步完善集中采购规则，允许同一药品不同中选企业的价格存在差异，中选企业数量较多时协议期限相对较长，鼓励医保与企业直接结算，落实医疗机构结余留用等措施，各部门要提高政治站位，加强组织领导，树立改革精神，各司其职、协调联动，持续推进改革。
国家组织药品集中带量采购，延续了以往分类采购、量价挂钩、招采合一、保证质量的思路和方法，针对制约药品集中带量采购的“结账、数量、进院、使用”四个痛点采用了一些新的方法，收到了良好的降价效果。一是医保提前结算货款；二是明确了采购数量；三是中选产品医疗机构无条件开户；四是政策要求各有关单位提高政治站位，做好落实。因此，各医疗机构积极推进中选产品的使用工作，确保临床产品替代、按报量完成使用。医生的处方行为在医保监督机制制约下被彻底改变。
国家组织药品集中带量采购中选结果存在以下特点。一是降价是带量采购的主要目标；二是原研药和外资企业在联采中应对态度存在两极分化，部分企业积极参与，大部分企业依然保持观望，与国内企业的激烈竞争形成鲜明对比；三是带量采购中的超低价中标往往在分厘之间见分晓；四是从各个企业投标策略观察，有些企业被翻盘，有些企业被出局的主要原因是前后策略不一致，缺少对产品成本的精准核算，对竞争对手降价决心预判不足及不拥有原料药优势等，这些都会影响企业的最终报价；五是“新”药变“普”药，仿制药“大变脸”，过去由于仿制药价格高，通常采用的销售方式与“新药推广”的方式无异，然而国家联采后专利悬崖出现，一些联采品种最小单位价格甚至降到1元及以下；六是非医保产品也被纳入国家联采；七是从前三批中选企业的排名来看，这是一场“头部企业”之间的游戏；八是国家联采涉及的品种数量，相比于临床目前使用的品种数量及医保基金保障品种相对较少，预计未来品种范围、用药领域等会进一步扩大。
进入国家联采的产品，前提条件是通过仿制药质量和疗效一致性评价，未通过一致性评价的产品原则上由省地市试点进行带量采购。按照各级文件精神，要求将“临床用量大、采购金额高、竞争充分”的产品纳入带量采购，从2019年下半年到2020年9月，很多省（区、市）进行了有益探索。虽然目前各地集中采购涉及的品种数量较少，但是已形成极具特色的带量采购模式。如湖北武汉针对非一致性评价品种带量采购模式；福建紧跟国家联采方式开展省级带量集采模式；从京津冀扩展到3+6北部省级联盟带量模式等。未来集中带量采购的模式将会更多，也会更加规范，新的集采规则将会出台。
集采新规则将加剧行业洗牌，颠覆行业生态，未来医疗市场格局、产品结构、营销规则、竞争机制、零售市场等都会发生变化。
零售药店在政策影响下快速分化
政策引导行业的发展方向。从目前药店分级分类管理的实践可以发现，分级分类将使医药零售行业门槛大大提高，大中型连锁药店相对单体药店与小型连锁药店具有明显的获得二类、三类门店认证的优势，并逐渐与后者拉开差距。单体药店和小规模连锁药店在对于更高类别和级别的追求中，固定资产、人力成本、运营成本等都将大幅增加，生存压力进一步加大，退出市场或者被整合的概率也随之加大。全国性连锁和区域龙头连锁等具有先发优势的企业或将继续跑马圈地、兼并重组，行业的集中度将提高。这将导致医药零售行业的格局发生改变，呈现出强者恒强的发展趋势。一方面，政府通过政策引导，促进行业供给侧结构性改革，引导医药零售行业向高质量、规模化方向发展；另一方面，在当下药店经营品种同质化严重的状况下，药店应该思考如何实现“差异化”竞争。
近两年，药店领域出现了各种各样对于“新零售”模式的探讨和实践，如进行慢病管理、提供会员服务、加强平台合作等，其实这些尝试本质上并没有解决零售药店专业化发展的方向问题。“什么是药店经营的本质”成为OTC营销必须思考的问题。
现今，很多药店把实现企业规模化发展、为顾客提供良好的购物体验等作为药店的发展目标，但这些都不是药店经营的根本。药店经营与医学发展密不可分。随着现代医学的发展，患者就医方式和医学临床诊疗方式将决定未来药品零售供给模式和药店发展方向，以及OTC营销发展趋势。
患者就医方式和医学临床诊疗方式可以概括为三种。第一种方式，病症小或急，偶发或单发，患者通过日常的医药学知识或经验进行自我判断，自行到药店购药或者到医疗机构通过医生获取相应的药物。第二种方式，病症较为复杂、严重，偶发或单发或可以感知到发生，患者需要通过就医，由医生做出判断，提供相应的医学诊断，开具相应的处方，患者在医疗机构购药或凭处方到药店购买药品。第三种方式，患者患有慢性病、常见病、多发病等，治疗过程相对规律，用药方案相对固定，购药用药过程需要医生和患者相互配合完成，使用的药品通常不是一次性的，而是长期且用量相对较大。
按照上述三种患者的就医行为和诊疗方式，势必会出现满足上述三种需求的专业化药品供应方式，因此药店的“新三极”即将形成（见图）。第一极药店，满足患者自我药疗的需要，通常以OTC药物、医疗耗材及大健康产品为经营品种，这类药店要求分布广、便利、服务较好，我国现阶段大部分的药店未来将会属于这种类型。第二极药店，满足医疗机构的药物供应，通常以治疗性药物、医疗耗材为主，要求品种较多，可以应对医疗机构的常见疾病的药品保障，这类药店要求专业、及时、服务较好，能够提供专业的药品供应，包括运输、储存、包装等，能够针对患者提供个性化的药学服务；如DTP药店、特药药房等。第三极药店，满足慢病患者的用药需求，所涉及的疾病种类相对固定、药品的品类相对固定，能够按照患者的使用情况，对药品做出准确的数量预测，可以通过GPO采购降低产品的采购成本，帮助患者减少费用支出，如慢病药房、PBM药房等。
在“新三极”药店体系中，药店从交易场所向服务场所转化，从客户服务向药学服务转化，从厂家业务驱动向自身专业驱动转化，“新三极”或可成为药店及OTC营销企业未来发展的新方向。