随着《医院处方点评管理规范（试行）》和《国家中医药管理局关于进一步加强中药饮片处方质量管理强化合理使用的通知》等文件的发布，国家相关部委对中药饮片处方点评的重视程度和管理要求不断提高，越来越多的医疗机构药学部门建立了中药饮片处方点评制度和点评小组。目前，中药饮片处方审核及处方点评工作开展相对薄弱，并且针对中药饮片点评方法的研究较少，因此仍需不断探索并建立有效的中药饮片处方点评模式。第二军医大学长征医院已建立中药饮片处方点评制度，笔者对该院常见的中药饮片不合理处方问题类型进行归类，借鉴成功的临床药学（西药与中成药部分）处方点评模式，结合中药临床药学工作时遇到的问题，力图通过建立有效的点评模式，找到解决中药处方不合理问题的措施。
本研究依据相关规范，借助临床合理用药智能管理系统，结合Excel软件，按月对第二军医大学长征医院2018年度门诊中药饮片处方进行点评分析及干预，有效处方点评数量为42715张，处方总数为46371张，处方点评率为92.12%。
据统计，该院2018年门诊中药处方合理率为90.12%，结合该院处方不合理的实际情况，本研究将处方不合理情况共分为四类。其中，不合理处方主要集中于不规范处方和用药不适宜处方，占不合理处方比例分别为66.06%和26.31%。而经过点评分析干预后，该院2018年1月至12月门诊中药饮片处方合理率总体呈上升趋势（见表）。
如何探索并建立有效的中药饮片处方点评模式，笔者认为应从以下五方面着手。
制定落实及完善中药处方点评细则
审方及处方点评的依据应包括《处方管理办法》《医院处方点评管理规范（试行）》及《中药处方格式书写规范》等。界定详细、清晰、完整并且符合实际情况的点评标准及实施要点是十分必要的，将有助于中药处方点评工作的开展。中药处方点评细则的制定应包含但不限于以下几点：规定中药处方点评的依据、要点标准；规定中药处方点评的方法，包括科学准确的样本抽查办法以及特定表格的制定等；规定中药处方点评的模块及内容，包括每月点评、季度点评、年度点评及专项点评，专项点评包括对贵细药材用量趋势以及有毒中药的点评等；制定事前、事中、事后处方点评的流程，建立不合理处方的审核、沟通、反馈、通报程序以及相应的奖惩措施等。
持续改进医院信息化建设
依据《医院处方点评管理规范（试行）》第十六条，不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。因该院门诊中药饮片处方已经实施电子处方程序，处方书写的规范性较之前已大幅提升，以“字迹难以辨认”等为代表的文书性质不规范处方已基本杜绝。未来不合理处方可通过完善医生工作站开方系统来降低中药饮片处方的不合理处方率。
与医生及时沟通避免不合理处方
加强审方强度，对一些较为表浅的不合理处方进行及时点评及干预，与医生沟通可有效降低不合理处方率。如无开展中药处方事前审方条件，则可通过窗口药师、核对药师及调配人员合作来弥补审核中的缺失。
若出现超大剂量用药、超时程用药处方或用药剂量明显大于平常用量，如处方中有毒品种制川乌开至15g，《中国药典》（2015版）常用量为1.5~3g；金荞麦用至75g，《中国药典》（2015版）常用量为15~45g；蝉蜕用至30g，《中国药典》（2015版）常用量为3~6g等。超出常用量的中药可能为医师根据患者病情开具，当药师不能确定是否为合理用药时，应与医生沟通确认后再调剂发药。中药处方一般以7服居多，如果处方服数超常，药师应拒绝调配或由医生注明理由并在处方上签字签章后方可调配。
如中医诊断写为“转方”“配药”等字样的处方，此类处方多为无脉案为满足患者需求而单开的“人情处方”，药师应拒绝调配或者确属患者病情需求可要求医生填写与处方相对应的诊断。
另外，在日常调剂过程中，部分处方会出现“十九畏”甚至“十八反”的情况，建议药师重点记忆本单位的相关品种，对常见有禁忌的配伍加强审核。
开展专项中药处方点评
开展专项的中药处方点评有利于克服一些顽固的点评难点，可对较集中的问题进行专项点评跟进。采取的方法为临床关注-处方点评-点评结果跟进流程或采用PDCA（即计划、执行、检查、处理）管理模式进行处方点评。可开展专项处方点评的项目包含但不限以下内容：中药师难以及时审核或点评的处方，如对专病、慢病的点评，对肝肾功能不全者，对老、幼、孕、哺乳期妇女所做的专项点评以及有毒中药的点评等；某些反复出现且暂时无法干预的可以集中干预，如中医诊断书写不规范等；监测贵细药材及有毒中药的用量，对其用药趋势进行关注，将用量不合理的中药品种进行限制；对协定处方、核心处方或基本方剂的观察点评等。
建立便携式院内审方、点评处方知识库
判断诊断与用药是否相符及其他用药不适宜的情况，如适应证、中药用药遴选、用法用量、联合用药、配伍禁忌等是否适宜，除了需掌握基本的中医中药及相关专业知识外，还需要中药师通过查阅文献资料进行研究。判断一张处方是否开具高价药、开具2种以上相同功效药物是否有正当理由，应当查阅病史病历等，并结合患者实际情况来判断。如果仅仅凭处方来判断，较易出现片面的处方分析。在对处方有疑问时需要与医师沟通了解方义及原由。在点评工作中注意查询收集相关资料、咨询专家建议等方式来建立完备的知识库，为审方和处方点评工作提供快捷便利的手段。知识库应包括中医方剂、中药用法用量及相互作用、医生用药经验分析、点评难点、不同中医流派不同医生的用药特点等。例如对配伍禁忌、遴选药物、联合用药适宜性的判断，中医诊断及证型、“君、臣、佐、使排序”的判断及对于中药剂量的把握等相关资料。
总之，建立有效的中药处方点评方法需要结合实际情况，持续地对点评模式进行更新完善。制定、落实及改进处方点评制度和中药处方点评细则，采取专项处方点评等措施，加强与相关科室的沟通合作，针对中药临床中遇到的问题分清主次、急缓，标本兼顾地进行中药处方点评与干预。中药师应加强中医药基础理论知识的学习，掌握最新进展；在点评处方工作中要善于积累经验，探索中药处方点评难点的解决方法；定期总结收集相关经验，汇入院内的中药点评处方知识库，参与中药饮片处方点评信息系统建设，从而减少中药不合理处方，促进中药饮片的合理应用。
【摘编自季旎瑰，陈勇，顾皛星，陶霞.借助临床合理用药智能管理系统探讨中药饮片处方点评模式[J].中国合理用药探索，2020,17（4）：27-31】